頸椎椎管狹窄癥及手術(shù)治療的現(xiàn)狀

1、頸椎椎管狹窄癥及手椎椎管狹窄癥及手術(shù)治療的現(xiàn)狀北京醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨科北京醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨科蔡欽林蔡欽林各種原因所致頸椎管狹窄呈現(xiàn)臨床癥狀者稱之為頸椎椎管狹窄癥。隨頸脊髓受壓程度而臨床癥狀有所不同。一般常有程度不等的四肢感覺，運(yùn)動(dòng)及括約肌功能的改變，重者則呈現(xiàn)癱瘓，因而，臨床工作者需予以重視。l.頸椎椎管形態(tài)頸椎椎管以椎體后緣作底邊為三角形或心臟型呈管狀，其前壁為椎體后緣、椎間盤及后縱韌帶，后側(cè)壁由黃韌帶連接。椎管的大小、在發(fā)育停止時(shí)

2、變?yōu)槌扇?，但發(fā)現(xiàn)有個(gè)人差異及人種差別。正常成人的頸椎管前后徑（即矢狀徑）如表1，一般而言，男性比女性寬1～2mm。2.頸椎椎管的測量用標(biāo)準(zhǔn)頸椎側(cè)位X線平片，歸納起來有下述方法：21頸椎管矢狀（前后）中徑測量（Burrows）這個(gè)方法，簡單易行，但因球管與膠片間距不同，放大率亦異。在日本今井（1970）將發(fā)育性頸椎管狹窄之椎管矢狀徑定為12mm（球管與膠片間距為2mm），服部氏（1979）揭示為14mm（1.5mm），歐美人定為17mm，

3、我國楊克勤定為13mm（比值小于75％）為狹窄。日本人頸椎管矢狀徑與中國人近似。脊髓型頸椎病，頸椎管矢狀徑較正常人小，二者之差，據(jù)Payne與Spillane報(bào)告，在整個(gè)頸椎管較正常人小約3mm，今井（1970）在C37平均約小2mm，Matone（1974）在C4－7約小24～26mm，王秋泰等（1983）在C2－7小lmm。22比值法為我院所用的測量方法，較1法為優(yōu)。椎管矢狀中徑（B）椎體矢狀中徑(A)=比值75%正常組C37(50

4、例)B／A平均比值為091；頸椎病組C3－7（100例），B／A平均比值為077。測量中因C4為074最小，為計(jì)算及使用方便，改為075，若小于此比值（即小于75％）者，作為判定椎管狹窄的標(biāo)準(zhǔn)。日本森健躬（1983）亦推薦此法。23運(yùn)動(dòng)圖解法（Penning法）由于頸椎不穩(wěn)定，在過伸時(shí)易發(fā)生，常采用Penning法和片罔法，根據(jù)椎體過伸時(shí)，向后方滑移。Penning以運(yùn)動(dòng)圖解的椎體椎板間距在1Omm以下者作為判斷鉗夾機(jī)制。片罔氏以椎體椎

5、板間距在12mm以下者，作為動(dòng)力學(xué)因素（dynamicfact）不穩(wěn)定所致椎管狹窄而脊髓受壓。24其它方法（1）棘突椎板移行部與關(guān)節(jié)突間距離森（1976）用頸椎側(cè)位X線片來觀察棘突椎板移行部與關(guān)節(jié)突間距離所示椎板的傾斜角，推斷椎管后方之緩沖間隙。正常椎管者，棘突椎板移行部與關(guān)節(jié)間距寬，椎管狹窄時(shí)，此距離消失，棘突椎板移行部與關(guān)節(jié)突影重疊。有人認(rèn)為：棘突椎板移行部關(guān)節(jié)突間距(B)椎管矢狀中徑(A)15%者定為椎管狹窄.(2)CT椎管矢狀徑

6、比實(shí)測值略小(3)脊髓造影除可看出梗阻部位及性質(zhì)外，有學(xué)者對(duì)硬膜囊進(jìn)行測量（椎板及黃韌帶異常）。（4）核磁共振（MRI）對(duì)機(jī)體一般無損傷性，可看出受壓部位及其性質(zhì)與脊髓形態(tài)。3頸椎椎管狹窄的原因致成頸椎椎管狹窄的原因較為復(fù)雜，歸納起來可有以下幾種。年對(duì)術(shù)后50例隨訪半年～5年，無擴(kuò)大部再狹窄，術(shù)后半年X線片可見椎板側(cè)方骨溝為新骨覆蓋。（3）雙側(cè)開門十中央植骨固定術(shù)，1980年由黑川設(shè)計(jì)之術(shù)式，其要點(diǎn):①棘突部分切除，殘余棘突正中縱切斷，

7、椎板兩側(cè)開溝；②棘突連同椎板左右展開，正中部插入骨片（棘突或髂骨），棘突孔穿鋼絲固定。行手術(shù)19例，亦獲較好之結(jié)果。1982年大島等將上述術(shù)式變?yōu)椋孩偌灰粋?cè)進(jìn)人，棘上、棘間韌帶與對(duì)側(cè)項(xiàng)肌相連；②切斷及縮短棘突，與項(xiàng)肌一同推向?qū)?cè)，顯露椎板；③擴(kuò)大椎管與植骨固定，棘突反回固定。（4）雙開門人工椎板固定，1985年渡邊等報(bào)告，椎板左右展開后，中央骨缺損處用陶瓷人工椎板覆蓋固定。行手術(shù)9例，有待長期觀察。422單側(cè)開門式（1）單側(cè)頸椎椎管擴(kuò)

8、大術(shù)，為1977年平林進(jìn)行的術(shù)式，其要點(diǎn)：①兩側(cè)椎間關(guān)節(jié)內(nèi)緣l／3處作骨溝，保留椎管側(cè)皮質(zhì)骨；②切斷一側(cè)骨溝之椎板；③棘突緩慢推向?qū)?cè)。（2）改良單側(cè)頸椎椎管擴(kuò)大術(shù)，1978年由中野將上述術(shù)式變?yōu)棰賰蓚?cè)椎間關(guān)節(jié)內(nèi)緣作骨溝；②棘突基部穿孔與椎旁肌膜縫合固定；③外露之硬膜，用脂肪片覆蓋，術(shù)中平均出血520ml，手術(shù)時(shí)間為157分，術(shù)后隨訪40例（1984），療效滿意。(3)單側(cè)開門骨塊墊高鋼絲固定術(shù)，1977年計(jì)開始用棘突切除，雙側(cè)椎板外緣

9、部切斷，使椎板浮起的椎管擴(kuò)大術(shù)式，術(shù)后（1982），椎板壓迫脊髓所致癥狀復(fù)發(fā)。1980年改良術(shù)式要點(diǎn)：①切除棘突；②分別于椎板鉆孔，穿以鋼絲；③椎板缺損部插人棘突骨固定。術(shù)中平均出血390ml，手術(shù)需135～255分鐘。手術(shù)14例亦為滿意。（4）單側(cè)開門大塊髂骨片固定術(shù)，1980年松畸進(jìn)行的術(shù)式，其特點(diǎn)為椎管擴(kuò)大側(cè)以大塊髂骨片覆蓋硬膜，用鋼絲及螺絲釘固定。行手術(shù)34例，平均隨訪129月，療效滿意。（5）單側(cè)開門上下兩點(diǎn)骨塊固定術(shù)，198

10、5年島等報(bào)告，為防止擴(kuò)大的椎管塌陷，用切除C6－7，或T1之棘突與C3及C7之椎間關(guān)節(jié)固定。結(jié)果亦較為滿意。單側(cè)開門式椎管擴(kuò)大度問題，一般擴(kuò)大3～4mm，亦有以硬膜搏動(dòng)或半椎板切除5mm后，椎板浮上一點(diǎn)為準(zhǔn)。術(shù)中擴(kuò)大7～10mm時(shí)，X線片見椎管前后徑擴(kuò)大4～5mm。423椎體次全切除植骨擴(kuò)大椎管局限性椎管狹窄者可用此法擴(kuò)大椎管。424棘突懸吊式1979年都筑行頸脊髓、神經(jīng)根廣泛減壓，其要點(diǎn)：①剝離一側(cè)椎旁肌，切斷棘突基部并推向?qū)?cè)；②切

11、除椎板及椎間關(guān)節(jié)1／3～l／4；③減壓范圍之棘突原位固定（頸置中立位），用黃韌帶加強(qiáng)相應(yīng)的棘上棘間韌帶。行手術(shù)27例，平均隨訪166月，癥狀改善。1983年有馬及大森等先后報(bào)告與上述原理近似的術(shù)式，其不同點(diǎn)：①雙側(cè)椎板切斷，棘突縮短；②棘突懸吊：有馬以保存頭側(cè)棘間韌帶，切斷尾側(cè)棘間、椎板間韌帶，拉緊棘突與尾側(cè)正常棘突骨鋼絲固定，大森則以棘突基部鉆孔穿線拉緊，與頭尾側(cè)正常棘突固定。前者手術(shù)10例，平均隨訪21月，后者手術(shù)35例（1985年