圍術(shù)期低體溫

1、圍術(shù)期低體溫,一、體溫及其調(diào)節(jié)體核溫度,相對(duì)穩(wěn)定各部位之間差異小代謝水平不同→內(nèi)臟器官溫度略有差異體內(nèi)傳遞熱量的重要媒介→循環(huán)血液,各個(gè)內(nèi)臟器官溫度差異 肝臟溫度最高38℃左右 腦溫接近38℃ 腎、胰腺及十二指腸溫度略低 直腸溫度更低,體表溫度,不穩(wěn)定各部位之間差異大低于體核溫度由表及里，存在明顯溫度梯度隨晝夜、年齡、性別等因素變化變化幅度不超過(guò)1℃,產(chǎn)熱與散熱,產(chǎn)熱：寒戰(zhàn)產(chǎn)熱

2、 非寒戰(zhàn)產(chǎn)熱（代謝產(chǎn)熱） →維持體溫散熱：輻射、傳導(dǎo)、對(duì)流和蒸發(fā)等→熱 量傳出體外→維持體溫穩(wěn)定主要產(chǎn)熱器官→肝臟和骨骼肌主要散熱部位：皮膚 一小部分熱量: 呼出氣、尿、糞等排泄物,自主性體溫調(diào)節(jié),體溫調(diào)節(jié)整合中樞：視前區(qū)-丘腦下部體溫自身調(diào)節(jié)系統(tǒng)→增減皮膚的血流量、發(fā)汗、寒戰(zhàn)→體核溫度維持在特定的目標(biāo)值（37℃）上下0.2℃的穩(wěn)定水平,二、術(shù)中低體溫發(fā)生

3、的原因,1、室溫的影響 2、麻醉及麻醉用藥的影響 3、各種操作過(guò)程的影響,1、室溫的影響,室溫過(guò)高＞32℃ 全麻手術(shù)超過(guò)3小時(shí) 體溫升至38℃者可達(dá)75-85%室溫過(guò)低＜21℃ 手術(shù)時(shí)間稍長(zhǎng)（>2h） 體溫往往低于36℃小兒更為明顯,2、麻醉及麻醉用藥的影響,麻醉劑以劑量依從方式抑制體溫的調(diào)節(jié)所有的揮發(fā)性麻醉藥、靜脈麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥及腰麻、硬膜外麻醉都可以使體溫調(diào)節(jié)整合中樞的體溫調(diào)節(jié)

4、閾值增加 0.2- 4℃損害體溫調(diào)節(jié)反應(yīng),2、麻醉及麻醉用藥的影響,肌松藥使骨骼肌麻痹，喪失肌張力增加的產(chǎn)熱作用,2、麻醉及麻醉用藥的影響,麻醉誘導(dǎo)后，身體熱量的重新分配，體內(nèi)熱量從中心轉(zhuǎn)移到外周，使體核溫度顯著降低，比純粹的熱量丟失對(duì)體核溫度的影響更大麻醉后1小時(shí)，熱量的喪失超過(guò)了代謝產(chǎn)熱,2、麻醉及麻醉用藥的影響,外周血管收縮反應(yīng)受損→機(jī)體不能隨環(huán)境的溫度變化來(lái)調(diào)節(jié)體溫麻醉術(shù)后3~4小時(shí)，體核溫度通常會(huì)停止降低，形成新的溫度平

5、臺(tái),3、各種操作過(guò)程的影響,病人裸露皮膚面積大用碘酒、酒精等消毒液擦拭病人皮膚大手術(shù)時(shí)胸腹腔暴露時(shí)間長(zhǎng)靜脈輸注大量低溫液體快速輸注大量冷藏庫(kù)血使用冷液體沖洗體腔機(jī)械通氣時(shí)吸入氣體的溫度和濕度未經(jīng)適當(dāng)調(diào)整等,三、圍術(shù)期低體溫對(duì)機(jī)體的影響,1、對(duì)代謝的影響 2、對(duì)全麻后清醒期的影響 3、對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響 4、對(duì)凝血的影響 5、低溫與傷口感染,1、低溫對(duì)代謝的影響,人體代謝率符合Van’t Hoff定律 溫度每升高1

6、0℃，代謝率升高1倍 降低10℃，代謝率降低一半,1、低溫對(duì)代謝的影響,腦的功能受抑制最明顯腦組織溫度下降→腦細(xì)胞對(duì)缺氧的敏感性下降體溫比正常時(shí)下降1℃~4℃ ,對(duì)缺血和缺氧的腦組織具有巨大的保護(hù)作用,1、低溫對(duì)代謝的影響,肝臟耗氧量中等程度降低時(shí)，其代謝明顯下降，藥物在肝臟的代謝速度減慢，例如：?jiǎn)岱鹊淖饔每裳娱L(zhǎng)20倍隨溫度下降，心率、呼吸相應(yīng)減慢，平均動(dòng)脈壓也降低,1、低溫對(duì)代謝的影響,低溫使氧合血紅蛋白解離曲線左移，組

7、織可利用的氧減少，此時(shí)物理溶解的氧量反而增多，組織所產(chǎn)生的酸中毒可使氧合血紅蛋白解離曲線右移，產(chǎn)生代償作用。此外，PCO2的升高亦可使氧離曲線右移，故在低溫下不宜過(guò)度通氣。,2、低溫對(duì)全麻后清醒期的影響,所有的麻醉藥的代謝和排泄延長(zhǎng)，麻醉藥的抑制作用增強(qiáng)，術(shù)后麻醉蘇醒延遲全麻恢復(fù)過(guò)程中，未行有效加溫的病人，寒戰(zhàn)發(fā)生率大約是40%，同時(shí)伴有嚴(yán)重腎上腺功能增強(qiáng)和不適感,3、低溫對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響,體溫在37 ℃~34 ℃時(shí)可引起心率增快及血

8、壓升高。體溫降至34 ℃以下時(shí)，深部血管處于收縮狀態(tài)，末梢血管阻力上升，血壓仍高，但心率逐漸減慢。體溫進(jìn)一步降低，由于心排血量下降，血壓也逐漸下降。此時(shí)心率、心排血量及平均動(dòng)脈壓的下降是與體溫的下降相應(yīng)的。,3、低溫對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響,低溫可抑制心肌收縮力，抑制竇房結(jié)，使心輸出量降低，心搏徐緩、出現(xiàn)室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速，甚至室顫，成人發(fā)生室顫的臨界溫度在26 ℃。低溫導(dǎo)致血漿兒茶酚胺升高，血管收縮，外周阻力增加和血液粘稠度升高，增加心

9、臟做功，可能導(dǎo)致心肌缺血和心律失常體溫下降時(shí)，cvp上升，冠脈血流量下降血管進(jìn)行性收縮，可掩飾體液不足，當(dāng)體溫恢復(fù)時(shí)，由于血管舒張而出現(xiàn)低血壓,4、對(duì)凝血的影響,血小板功能減弱；降低凝血物質(zhì)的活性，抑制凝血功能；明顯增加失血量和對(duì)輸血的需求；,5、低溫與傷口感染,減弱中性粒細(xì)胞的噬菌能力和氧化殺傷作用低體溫引起血管收縮，減少皮下組織的血氧張力，增加了傷口感染的發(fā)病率；減少膠原在傷口的沉積，從而降低手術(shù)切口愈合能力；,術(shù)中低體

10、溫（< 36 ℃ ）,大約1/2 病人術(shù)中體溫低于36℃1/3 病人術(shù)中體溫低于35 ℃,,四、圍術(shù)期低溫的預(yù)防,麻醉醫(yī)師對(duì)圍術(shù)期低體溫危害的認(rèn)識(shí)對(duì)術(shù)中病人體溫的關(guān)注維持病人術(shù)中的體溫正常是麻醉醫(yī)師的工作內(nèi)容,防止術(shù)中病人低體溫的方法,術(shù)中進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè) （鼻咽、食道、直腸、鼓膜）體核溫度應(yīng)該維持在36℃以上,防止術(shù)中病人低體溫的方法,注意保溫，使用溫毯機(jī)加溫氣體維持體溫，對(duì)四肢加溫比軀干加溫更為有效輸入的液體和血液

11、要加溫（37- 42℃）對(duì)機(jī)械通氣病人加用保濕加溫過(guò)濾器,病例1：術(shù)中低溫后心跳停止；病例2：術(shù)中低溫后低血壓；病例3：術(shù)中低溫后出血增多， 蘇醒延遲；,病例1,術(shù)中低溫后心跳停止,,患者張某，男，52歲，身高165cm，體重60kg，ASA III級(jí)?；嘉赴┤朐海懈涡晕复蟛壳谐中g(shù)?；几哐獕?年，服用降壓零號(hào)和倍他樂(lè)克，血壓維持在150/90 mmHg。,全身麻醉復(fù)合連續(xù)硬膜外阻

12、滯,術(shù)前用藥，靜注阿托品0.5 mg；連續(xù)硬膜外阻滯，于T9-10穿刺置入硬膜外腔導(dǎo)管，誘導(dǎo)后注入2%利多卡因4ml，5分鐘后，硬膜外腔持續(xù)注入10ml/h的利多卡因和丁卡因合劑。 全麻誘導(dǎo)為芬太尼0.2mg、維庫(kù)溴銨8mg，異丙酚130mg（分3次），經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管，順利；,術(shù)中監(jiān)測(cè),持續(xù)橈動(dòng)脈測(cè)壓；心電圖和脈搏氧飽和度；手術(shù)過(guò)程順利，出血少，用時(shí)2小時(shí)45分；,在關(guān)閉腹膜時(shí)，病人鼓腸，加大異氟醚吸入（3%），靜注維庫(kù)溴銨

13、2mg，手術(shù)得以繼續(xù)進(jìn)行，異氟醚減低至0.5%。心電圖出現(xiàn)“異?！辈ㄐ?，心率顯示為“0”。橈動(dòng)脈血壓自120/？下降至80/？。聽(tīng)不到心音，立即實(shí)施體外心臟按壓。靜注、氣管內(nèi)腎上腺素1-2mg多次。心電圖示室顫波形，反復(fù)除顫達(dá)10余次，從200焦耳至350焦耳，除顫后心電為直線，隨即又出現(xiàn)室顫。,實(shí)施心臟按壓，維持按壓血壓于80-100/40-60mmHg；純氧通氣使SpO2維持于64-92%；其間分次靜脈注射過(guò)阿托品、腎上

14、腺素12mg、CaCl210ml、5%碳酸氫鈉40ml、2%利多卡因15ml，但仍不能消除室顫；,動(dòng)脈血?dú)鈾z查： pH: 7.244、 PaCO2: 45mmHg、 PaO2: 62.5mmHg、 SBE: -7mEq/L；血中電解質(zhì)：Na: 134.3mEq/L、 K: 4.61mEq/L、 Cl: 106mEq/L、 葡萄糖：257mg%；,注射泵持續(xù)靜脈注射去甲腎上腺素（

15、5mg/50ml, 20ml/h）、腎上腺素（10mg/50ml, 40ml/h）、胺碘酮（300mg/50ml, 10ml/h）、利多卡因（2%, 10ml/h）、硝酸甘油（50mg/50ml, 2ml/h），靜注地塞米松20mg，,測(cè)肛溫（30.5度）鼻咽溫（32度）,繼續(xù)不懈地堅(jiān)持心臟按壓；又一次進(jìn)行心臟除顫，竇性心律恢復(fù)！動(dòng)脈血壓在180/100mmHg左右；至此自主心搏停止已經(jīng)達(dá)到1小時(shí)45分鐘；,以溫毯復(fù)溫至

16、肛溫32.8度。自主心跳恢復(fù)15分后，病人恢復(fù)吞咽，繼之恢復(fù)對(duì)疼痛刺激的躲避反射；自主心跳恢復(fù)后2.5小時(shí)，送入ICU病房；病人在ICU曾一度發(fā)生腎功能衰竭，經(jīng)透析治療后好轉(zhuǎn)；病人神經(jīng)系統(tǒng)功能完全恢復(fù)，沒(méi)有明顯的后遺癥，康復(fù)出院。,病例2,術(shù)中低溫后低血壓,患者葉某，女，73歲身高160cm 體重65kg ASAⅡ級(jí) 診斷 膀胱癌行膀胱切除回腸代膀胱術(shù),全麻復(fù)合硬膜外腔阻滯,硬膜外試驗(yàn)量2%利多卡因4ml；全麻誘導(dǎo) 芬太

17、尼0.1mg、萬(wàn)可松8mg，異丙酚120mg，氣管內(nèi)插管；硬膜外腔給予利多卡因、地卡因合劑4ml后，持續(xù)輸注5-8ml/h；異氟烷吸入，間斷給肌松劑維持；,術(shù)中監(jiān)測(cè),橈動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈置管測(cè)壓；誘導(dǎo)前動(dòng)脈壓180/80mmHg，誘導(dǎo)后維持在110-130/50-70mmHg之間；CVP 11-13mmHg；SpO2 95-97%；血?dú)庹＃?手術(shù)進(jìn)行至3小時(shí)，血壓自120/60mmHg降至80/35mmHg， CVP 8-9

18、mmHg，分次給麻黃素共24mg、苯腎300μg無(wú)效，血壓降至60/30mmHg，CVP 13mmHg ；,測(cè)體溫（鼻咽溫）33.3℃,加用多巴胺10μg/kg/min；多巴酚酊胺4μg/kg/mim；硝酸甘油2-4mg/h；溫毯復(fù)溫 ；,體溫開(kāi)始上升，血壓逐漸回升，升壓藥逐漸減量;體溫升到34.8℃，停用升壓藥，僅用硝酸甘油2mg/h，低血壓歷時(shí)近1小時(shí);其間輸液2000ml，輸血850ml；,復(fù)查血?dú)?pH 7.2

19、28；BE –10mmol/L； k+ 2.99mmol/L；Ca2+ 0.85mmol/L 其余正常；血壓維持120-100/55-40 mmHg， CVP 6mmHg，SpO298-100%;輸血補(bǔ)液糾正酸中毒；,術(shù)畢體溫35.5℃，保留氣管導(dǎo)管送入ICU；術(shù)中輸液7000 ml，輸血1650ml，尿量2100ml；手術(shù)歷時(shí)10小時(shí)；,病例3,術(shù)中低體溫后出血增多、蘇醒延遲,患者張某，女，

20、70歲，身高162cm，體重46kg，ASAⅡ級(jí);診斷膀胱腫瘤;行膀胱全切、回腸代膀胱術(shù);,施行全身麻醉,誘導(dǎo)芬太尼0.2mg、維庫(kù)溴銨10mg、異丙酚50mg，異氟醚，間斷給予維庫(kù)溴銨維持。,橈動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈置管測(cè)壓；誘導(dǎo)前動(dòng)脈壓 120/65mmHg；誘導(dǎo)后維持在 130-100/70-60 mmHg；CVP 3-9mmHg；SpO2100%；血?dú)庹＃?手術(shù)歷時(shí)6小時(shí);術(shù)中患者出血多，關(guān)腹時(shí)手術(shù)創(chuàng)面滲血不止，