利尿藥和脫水藥

1、第二十四章 利尿藥和脫水藥,,第一節(jié) 利尿藥 Diuretics定義： 作用于腎臟（腎小管），促進(jìn)水和電解質(zhì)排泄，使尿量增多的藥物 臨床主要用于治療 水腫 非水腫性疾病： 高血壓、腎結(jié)石、 高血鈣癥,3.低效利尿藥,螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利,噻嗪類、氯噻酮,2.中效利尿藥,1.高效利尿藥,利尿藥分類,呋塞米、布美他尼,一、利尿藥作

2、用的生理學(xué)基礎(chǔ)尿液生成 腎小球?yàn)V過　　　 腎小管和集合管的重吸收、分泌（一）腎小球 　 血漿的超濾液—原尿 藥物（氨茶堿、多巴胺）通過增加心肌收縮性，增加腎血流量及小球?yàn)V過率而利尿，其利尿作用極弱,一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)尿液生成 腎小球?yàn)V過　　　 腎小管和集合管的重吸收、分泌（一）腎小球 　 血漿的超濾液—原尿 藥物（氨茶堿、多巴胺）通過增加心肌收縮性，增加腎血流量及小球?yàn)V

3、過率而利尿，其利尿作用極弱,,,原尿量,180升,終尿量,1～2升,99%被腎小管重吸收,（二）腎小管,1．近曲小管 　　 重吸收60%～65%Na+　　　Na+--H+交換方式主動(dòng)重吸收 作用此段藥物不產(chǎn)生強(qiáng)利尿作用,2. 髓袢升支粗段的髓質(zhì)和皮質(zhì)部 Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)（co-transport）系統(tǒng)所控，重吸收原尿中20%～30%的Na+,作用此段的藥物會(huì)產(chǎn)生很強(qiáng)的利尿作用,Na+-K+-2

4、Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體蛋白,呋噻米,管腔膜面（原尿）,,,,,,,,,,,,,,腎小管上皮細(xì)胞,基側(cè)膜面（組織間液）,,,,,,,,,Na+,2Cl-,（+）,Cl-,,ATP,,,K+,Na+,,K+,,,,,Ca2+, Mg2+,,K+,K+,K+反向擴(kuò)散,驅(qū)使二價(jià)陽離子重吸收,,,,,,,,CA,,近曲小管,皮質(zhì),髓質(zhì),,,降 支,高滲髓質(zhì),髓 袢,升 支 粗 段,,,,,,,CA,,,,遠(yuǎn)曲小管,集合管,,,,乙酰唑胺,依

5、他尼酸 呋塞米,噻嗪類,螺內(nèi)酯 阿米洛利 氨苯蝶啶,,,,,,,,,3. 遠(yuǎn)曲小管及集合管,重吸收原尿Na+約5%～10%遠(yuǎn)曲小管近端 Na+-CL-交換遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)端 Na+-H+交換－受CA抑制 Na+-K+交換 醛固酮調(diào)節(jié)螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶等藥作用于此部位，它們又稱留鉀利尿藥,,,,二、常用利尿藥,(-)高效能利尿藥(袢利尿藥),呋塞米 (furosemid,速尿),布美他尼(bumetan

6、ide)依他尼酸(ethacrynic acid利尿酸),,[藥理作用］,髓袢升支粗段 Ｎa+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)因子,↓稀釋與濃縮　強(qiáng)效 速效 暫短,,,1.利尿,2.影響血流動(dòng)力學(xué) 擴(kuò)張血管 ?腎血流,,,Na+-K+-2Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)載體蛋白,呋噻米,管腔膜面（原尿）,,,,,,,,,,,,,,近曲小管腎小管上皮細(xì)胞,基側(cè)膜面（組織間液）,,,,,,,,,Na+,2Cl-,（+）,Cl-,,ATP,,,K+,

7、Na+,,K+,,,,,Ca2+, Mg2+,,K+,K+,K+反向擴(kuò)散,驅(qū)使二價(jià)陽離子重吸收,,【臨床應(yīng)用】,,,急性肺水腫和腦水腫其他嚴(yán)重水腫急慢性腎功能衰竭高鈣血癥加速某些毒物排出,袢利尿藥,【體內(nèi)過程】,迅速吸收 口服 靜注 維持2～3h腎臟近曲小管有機(jī)酸分泌機(jī)制排泄 腎功能的影響 吲哚美辛和丙磺舒競(jìng)爭 作用于腎小管的官腔側(cè)，作用強(qiáng)度與尿

8、 中的排泄量有關(guān),,（三）不良反應(yīng)： 1.水與電解質(zhì)紊亂 表現(xiàn)為四低（低血容量、低血鉀、低血鈉、低血氯堿中毒）。2.耳毒性 呈劑量依賴性，表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、聽力減退、耳聾等。3.高尿酸血癥4.消化道反應(yīng) 可致惡心、嘔吐、大劑量可引起胃腸出血。,氯噻嗪,氫氯噻嗪,其他： 吲噠帕胺,氯噻酮,美托拉宗,（二）中效能利尿藥 噻嗪類（Thiazides）,,噻嗪類,,【 藥理作用】,,利尿作用：溫和,持久,(

9、-)遠(yuǎn)曲小管近端 Na+__Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子排:Na+>Cl->K+>HCO-3 依賴于前列腺素 促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管的Ca2+重吸收,2.降壓作用：基礎(chǔ)藥物3.抗利尿作用:減少尿崩癥患者尿量及口渴癥狀,噻嗪類,,【臨床應(yīng)用】,1. 水腫:,輕、中度心源性水腫，注意強(qiáng)心苷中毒2)腎性水腫：3)肝硬化腹水：應(yīng)注意補(bǔ)K+,,噻嗪類,2.高血壓?。?3.尿崩癥:,4.高尿鈣伴有尿結(jié)石者,,電解質(zhì)紊亂： 低鉀.低鈉

10、.低鎂.低氯堿血癥2.高尿酸血癥 痛風(fēng)者甚用3.代謝紊亂: 高血糖 高血脂癥 糖尿病和高血脂癥患者甚用4.過敏反應(yīng):與磺胺類交叉過敏,【不良反應(yīng)及防治】,,,中效,(三) 低效能利尿藥,,保鉀利尿藥：螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利,螺內(nèi)酯(安體舒通）,2.留鉀利尿－醛固酮依賴性,用于：與醛固酮升高有關(guān)的水腫、CHF,不良反應(yīng)：高鉀血癥 性激素樣副作用,化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相似，競(jìng)爭醛固酮受體,弱

11、 緩慢 持久,低效,,氨苯蝶啶及阿米洛利Triamterene and amiloride,低效,1.作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管Na+—K+交換2.非競(jìng)爭醛固酮 對(duì)切除腎上腺動(dòng)物仍有作用3.保鉀利尿藥4.多于其他利尿藥合用治療頑固性水腫,乙酰唑胺(acetazolamide),抑制碳酸酐酶---HCO3-、K+、H2O 排↑,[應(yīng)用],1.治療青光眼－最廣適應(yīng)癥,2.急性高山?。?4h口服預(yù)防,3.堿化尿液,4.糾正代謝性堿中

12、毒,[不良反應(yīng)],1.過敏反應(yīng)2.代謝性酸中毒3.尿結(jié)石4.失鉀5.其他毒性,第二節(jié) 脫水藥滲透性利尿藥（osmotic diuretics）特點(diǎn)①注射后不易通過毛細(xì)血管進(jìn)入組織②易經(jīng)腎小球?yàn)V過③不易被腎小管再吸收④在體內(nèi)不被代謝,臨床用其20%的高滲溶液[藥理作用與臨床應(yīng)用]1．脫水作用 靜滴腦水腫、降低顱內(nèi)壓及急性青光眼的首選藥,甘露醇（mannitol）,脫水藥,2．利尿作用 靜滴稀釋血

13、液而血容量及腎小球?yàn)V過率?滲透性利尿擴(kuò)張腎血管、?腎髓質(zhì)血流量 預(yù)防急性腎功能衰竭：早期,脫水藥,不良反應(yīng)注射過快：一過性頭痛、眩暈和視力模糊禁用: 心功能不全及活動(dòng)性顱內(nèi)出血注意：1.靜脈注射切勿漏出血管外，可引起局部 組織腫脹，及時(shí)熱敷； 2.注意觀察血壓、呼吸，預(yù)防循環(huán)血量增 加引起肺水腫； 3.氣溫低時(shí)易析出結(jié)晶，熱水浴加溫溶解； 4.忌