利尿藥林呂

1、1,利尿藥,利尿藥 腎臟功能 使排Na+、Cl-、H2O 使尿量 消除水腫。心 水腫肝 腎 疾病 水、鈉潴留 C間液內分泌,,,,,,,,,,,2,按其效能和作用部位分為三類,1．高效能利尿藥 主要作用于髓袢升支粗段髓質部和皮質部。2．中效利尿藥 主要作用于髓袢升支粗段皮質部及

2、遠曲小管近端。3.低效利尿藥 主要作用于遠曲小管和集合管。,3,一、利尿藥作用的生理基礎,尿的生成 腎小球濾過 過程包括 腎小管、集合管的重吸收 腎小管、集合管的分泌利尿藥主要是影響腎小管的重吸收功能 達到利尿作用的。如圖所示：,,,4,5,1.腎小球的濾過正常人原尿約180L/日，而終尿約1.5L/日。僅有1%排出體外。2.腎小管、集合管的重吸收不同部位對NaCl的重吸收不

3、同。（其利尿作用強度與此部位有密切關系）。1）近曲小管：可重吸收60~65%，由鈉泵或H+-Na+交換。60%的水隨Na+吸收。近曲小管分泌H+的能力，并與碳酸酐酶的活性有關。如圖：,6,7,2）髓袢：A.降支和升支細段 透水不透鈉 透鈉不透水 B.升支粗段（髓質部和皮質部）（30～35%的Na+），而不伴隨水的再吸收。此段有二種功能 稀釋功能 濃縮功能,,,,,8,3

4、)遠曲小管和集合管：約5%的Na+被重吸收，通過Na+泵及H+-Na+和K+-Na+交換方式吸收。遠曲小管和集合管的K+-Na+交換受醛固酮的調節(jié)，安體舒通為拮抗劑。 此外，遠曲小管還能分泌NH3，與管腔內的H+結合成NH4+ 排出體外。各類利尿藥的作用部位如圖：,,9,10,11,12,13,14,二、常用利尿藥,1．高效能利尿藥 如呋塞米、布美他尼等。2．中效利尿藥 如噻嗪類等。3. 低效利尿藥 如螺內酯、

5、氨苯蝶啶、阿米洛利、乙酰唑胺等。,15,（一）強效利尿藥,呋塞米（速尿、呋苯胺酸）、布美他尼利尿作用特點：迅速、強大、維持時間短。,16,作用部位及機制：抑制髓袢升支粗段髓質部和皮質部Na+-K+-2Cl-共同轉運載體蛋白，使Na+吸收減少。使原尿中的Na+、Cl-濃度增加，降低腎臟對尿的稀釋功能和集合管的濃縮功能。由于利尿，促使腎素和醛固酮分泌增加，促使Na+-K+交換，使K+排出增加?？墒笴a++、Mg++排出增加。 利尿時排

6、Cl-超出排Na+,故可出現(xiàn)低氯堿血癥。 可降低腎血管阻力，增加腎血流量改變腎皮內血流分布。擴張小靜脈，降低左室充盈壓，減輕肺水腫。,17,用途：1、嚴重水腫 其它利尿藥無效的水腫。2、急性肺水腫和腦水腫1）擴張小A 外周阻力 左心負擔 2）利尿 血容量 回心血 左室壓 消除肺水腫由于機體大量失水，血液濃縮和滲透壓 增高 消除惱水腫。,,,,,,,,

7、,,,,,,18,3、防治急性腎功能衰竭 藥物作用 擴張血管 利尿 腎皮質血流量 沖洗腎小管 防止腎小管萎縮和壞死4、加速藥物排泄 用于某些藥物急性中毒。 5、高血鉀、鈣癥,,,,,,19,不良反應：1、水、電解質紊亂 可出現(xiàn)低血容量、低血Na+、低血K+、低血Mg++、高血氨、低血Cl-性堿中毒。2、耳毒性機理：與藥物引起內耳淋巴液電解

8、質成分改變而損傷耳蝸管基底膜毛細胞有關。臨床不應與鏈霉素合用。3、高尿酸血癥4、其他：胃腸道反應，WBC、PLT減少，過敏反應等。,20,（二）中效利尿藥,噻嗪類：利尿作用從弱到強的順序依次為：氯噻嗪<氫氯噻嗪<氫氟噻嗪<芐氟氯噻嗪<環(huán)戊氯噻嗪,21,作用與用途：1、利尿作用：特點：較快、較強、持久。增加尿量及尿中的Na+、Cl-、K+和HCO3-排出，可致低血K+。可減少Ca++排出。作用部位和

9、機理:1) 抑制遠曲小管的近端，抑制Na-Cl共同轉運載體，使NaCl重吸收減少，腎稀釋功能 。2）抑制碳酸酐酶作用，使H+分泌 H+-Na+交換 使Na+排出 。臨床用于各型水腫，對心性水腫有良效，為輕、中度心性水腫的首選利尿藥。,,,,,,,22,2、抗利尿作用：機理：1）抑制磷酸二酯酶，使遠曲小管和集合管細胞內cAMP增加，提高該段對水的通透性。2）因排鈉增加，降低血鈉，使口渴感減輕，飲水減少，尿量減少。

10、臨床用于腎性尿崩癥及加壓素無效的垂體性尿崩癥。3、降壓作用：是重要的抗高血壓藥物，也作為基礎降壓藥。,23,不良反應及防治：1、電解質紊亂：如低血K+、低血鎂、低氯堿血癥：可出現(xiàn)全身無力，腹脹，心律失常，應補K+。2、誘發(fā)肝昏迷：抑制碳酸酐酶 使H+分泌 低血K+可使腎產NH3 形成NH4+代謝產NH3 血NH3 肝代謝不完全 作用于大腦 使之昏迷。,,,,,,,,,,,,24,3、代謝

11、變化：如高脂血癥—甘油三酯、LDL ， HDL 高血糖癥 抑制胰島素分泌 糖原分解增加4、高尿酸血癥 誘發(fā)痛風5、加重腎功能不良 使腎小球濾過率下降，使血尿素增高。6、過敏 皮炎、粒細胞減少、血小板減少等。,,,,,25,（三）弱效利尿藥（保鉀利尿藥）,1、安體舒通化構與醛固酮相似，系人工合成的醛固酮拮抗劑。作用與用途：利尿作用特點：較弱、緩慢、持久。利尿時能使尿中Na+

12、、Cl-排出 ，而K+排出 ，其作用強度決定于醛固酮對腎臟影響程度。正如：,,,26,阿狄森氏癥 實驗動物腎上腺切除 無醛固酮分泌 給予藥物后無利尿作用但當水腫患者伴有高醛固酮血癥時利尿作用較顯著。由于二者化構相似，竟爭醛固酮受體，發(fā)揮排Na+留K+利尿作用。,,,,27,臨床主要用于醛固酮增高的頑固性水腫，如肝硬化腹水，腎性水腫，常與噻嗪類合用，即可增強利尿作用，又可預防低血K+。

13、 不良反應： 較少見，但因類似激素作用，可引起激素樣反應。如女性面部多毛，男性乳腺發(fā)育等。 長期應用可引起高血K+，故高血K+者禁用。,28,（四）脫水藥,1、提高血液的滲透壓---發(fā)揮組織脫水作用。2、提高尿液的滲透壓---利尿作用。為滲透性利尿藥。利尿作用不強，臨床主要用于腦水腫，青光眼以及預防急性腎衰等。,29,甘露醇作用：1）脫水，iv.20%(高滲)后，使血漿滲透壓 組織水吸回血液 脫水

14、 腦內壓 眼內壓 （首選藥物）,,,,,,,,30,使原尿滲透壓 水重吸收 2）利尿 使集合管對水重吸收由于利尿作用可使腎小管得以充盈，