降低患者跌倒發(fā)生率品管圈

1、降低患者跌倒發(fā)生率,——不倒翁圈成果匯報 匯報科室：KF醫(yī)學科,1,圈名及圈徽,不倒翁圈意在希望科室的患者會像不倒翁一樣，不會發(fā)生跌倒事件。又深層次的代表了“無論外界的阻力多么強大，護理安全的金字塔永遠屹立不倒”。,2,圈成立及人員,成立時間：2014年5月18日,結束時間：2014年9月,3,品管圈啟動步驟,,2.活動計劃擬定,4.目標設定,3.把握現(xiàn)狀

2、,5.解析,6.對策擬定,7.對策實施與討論,8.效果確認,9.標準化,,,,,,,,,,實施 DO,確認 CHECK,10.檢討及改進,,,,,,,1.主題選定,計劃 PLAN,處置 ACTION,沒有效果,有效果,4,一、主題選定,5,一、主題選定,6,一、主題選定,文 獻 報 道,7,一、主題選定,2013年我院護理不良事件構成比,2013年KF科不良護理事件構成比,8,一、主題選定,KF科2013年1月—2013年

3、12月患者發(fā)生跌倒前后平均住院天數(shù)、平均住院費用、康復預后百分比構成圖,9,一、主題選定,跌 倒 的 主 要 危 害,1 . 一般損傷，如軟組織損傷,2 .嚴重損傷 骨折甚至死亡,3 .延長住院日期，增加住院費用,4 . 成為醫(yī)療糾紛的隱患,5 . 影響醫(yī)療機構的信譽,10,一、主題選定,我科現(xiàn)狀 我科的病種主要以腦卒中恢復期及頸腰椎疾病為主，均存在肢體功能障礙或活動受限。護理人員對病人的安全管理重視程度不夠，缺乏“防跌倒”的安全意

4、識，對病員、家屬及陪護人員的告知和指導不到位。因我科病室的布局和硬件設施存在特殊情況，有半數(shù)以上的病房沒有衛(wèi)生間，病人必須到公共衛(wèi)生間上廁所，安全防護設施不到位。,11,品管圈啟動步驟,,2.活動計劃擬定,4.目標設定,3.把握現(xiàn)狀,5.解析,6.對策擬定,7.對策實施與討論,8.效果確認,9.標準化,,,,,,,,,,實施 DO,確認 CHECK,10.檢討及改進,,,,,,,1.主題選定,計劃 PLAN,處置 ACT

5、ION,沒有效果,有效果,12,13,品管圈啟動步驟,,2.活動計劃擬定,4.目標設定,3.把握現(xiàn)狀,5.解析,6.對策擬定,7.對策實施與討論,8.效果確認,9.標準化,,,,,,,,,,實施 DO,確認 CHECK,10.檢討及改進,,,,,,,1.主題選定,計劃 PLAN,處置 ACTION,沒有效果,有效果,14,三、把握現(xiàn)狀,,新入院病人,,,首次風險評估,4分以下,,,,,,4分以上,,,,發(fā)生跌倒,每周鍵教,

6、每周2次風險評估,每周鍵教,,再次評估,15日后未跌倒,15日后發(fā)生跌倒,,,,隨時動態(tài)評估,每周一次風險評估,再次評估,每周2次風險評估,,出 院,15,三、把握現(xiàn)狀,跌 倒 查 檢 表,本圈在現(xiàn)狀把握階段利用查檢表對我科每一個發(fā)生跌倒的患者進行認真登記，并搜集了2013年1月—2013年12月的查檢數(shù)據(jù)。現(xiàn)統(tǒng)計結果如下：,16,三、把握現(xiàn)狀,17,品管圈啟動步驟,,2.活動計劃擬定,4.目

7、標設定,3.把握現(xiàn)狀,5.解析,6.對策擬定,7.對策實施與討論,8.效果確認,9.標準化,,,,,,,,,,實施 DO,確認 CHECK,10.檢討及改進,,,,,,,1.主題選定,計劃 PLAN,處置 ACTION,沒有效果,有效果,18,四、目標設定,改善前跌倒發(fā)生人數(shù)為7例/（千人·每年），現(xiàn)狀值為0.5%目標值=4例/（千人· 每年）改善幅度=0.2%,,,,降幅20%,19,品管圈啟動步

8、驟,,2.活動計劃擬定,4.目標設定,3.把握現(xiàn)狀,5.解析,6.對策擬定,7.對策實施與討論,8.效果確認,9.標準化,,,,,,,,,,實施 DO,確認 CHECK,10.檢討及改進,,,,,,,1.主題選定,計劃 PLAN,處置 ACTION,沒有效果,有效果,20,五、解析 —特性要因圖,21,,,健康教育力度不夠,工作責任心不強,,發(fā)生跌倒,,護士及陪伴意識不夠,,設施設備不完善,,防護制度不健全,,病員生理因素

9、,,環(huán)境影響,,設施不完善,病區(qū)規(guī)范化不到位,五、解析 —關聯(lián)圖,22,五、解析 —柏拉圖,23,五、解析,24,五、解析,------------------------------------------------------------------,最終目標,過渡問題,根本問題,25,品管圈啟動步驟,,2.活動計劃擬定,4.目標設定,3.把握現(xiàn)狀,5.解析,6.對策擬定,7.對策實施與討論,8.效果確認,9.標準化,,,,,,

10、,,,,實施 DO,確認 CHECK,10.檢討及改進,,,,,,,1.主題選定,計劃 PLAN,處置 ACTION,沒有效果,有效果,26,六、對策擬定,坐輪椅未栓安全帶,廁所滑倒,病員獨處陪伴離開,27,六、對策擬定,,,,,對策一：加強培訓,對策二：開展健教,對策三：改進設施,對策四：完善制度,28,品管圈啟動步驟,,2.活動計劃擬定,4.目標設定,3.把握現(xiàn)狀,5.解析,6.對策擬定,7.對策實施與討論,8.效果確

11、認,9.標準化,,,,,,,,,,實施 DO,確認 CHECK,10.檢討及改進,,,,,,,1.主題選定,計劃 PLAN,處置 ACTION,沒有效果,有效果,29,對策一：加強培訓,30,對策二：開展健教,31,對策三：改進設施,32,對策四：完善制度,33,品管圈啟動步驟,,2.活動計劃擬定,4.目標設定,3.把握現(xiàn)狀,5.解析,6.對策擬定,7.對策實施與討論,8.效果確認,9.標準化,,,,,,,,,,實施

12、DO,確認 CHECK,10.檢討及改進,,,,,,,1.主題選定,計劃 PLAN,處置 ACTION,沒有效果,有效果,34,八、效果確認 —改善前后數(shù)據(jù)圖,造成跌倒發(fā)生的缺陷調(diào)查：（2013年1月—2014年9月）,35,八、效果確認 —改善前后柏拉圖,36,八、效果確認 —目標達成情況,,,目標達成率150%,進步率：60%,37,無形成果—活動前后雷達圖,38,品管圈啟動步驟,,2.活動計劃擬定,4.目標設定,3.把握

13、現(xiàn)狀,5.解析,6.對策擬定,7.對策實施與討論,8.效果確認,9.標準化,,,,,,,,,,實施 DO,確認 CHECK,10.檢討及改進,,,,,,,1.主題選定,計劃 PLAN,處置 ACTION,沒有效果,有效果,39,流程改善—預防患者發(fā)生跌倒入院流程標準化,,新入院病人,,,首次風險評估,4分以下,,,,,,4分以上,,,,發(fā)生跌倒,每周鍵教,每周2次風險評估,組織集體培訓,,再次評估,15日后未跌倒,15日后

14、發(fā)生跌倒,,,,隨時動態(tài)評估,每周一次風險評估,再次評估,每周2次風險評估,,出 院,,,每周健教,高危病員隨時宣教,,,每月組織健教班學習,新入病員當天指導,40,品管圈啟動步驟,,2.活動計劃擬定,4.目標設定,3.把握現(xiàn)狀,5.解析,6.對策擬定,7.對策實施與討論,8.效果確認,9.標準化,,,,,,,,,,實施 DO,確認 CHECK,10.檢討及改進,,,,,,,1.主題選