壓瘡患者的護理李涵菲

1、壓瘡患者的護理,李涵菲,2016年11月,,壓瘡的概念,壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)受到阻礙，不能適當供給皮膚和皮下組織所需營養(yǎng)，以致局部組織失去正常功能而形成的潰爛和組織壞死，又稱壓力性潰瘍。多發(fā)于長期臥床、脊髓損傷、慢性神經系統(tǒng)疾?。ㄖ饕獮槟X血管疾病）、體質虛弱、各種消耗性疾病及老年患者。若有低蛋白血癥、大小便失禁、骨折、營養(yǎng)不良、缺乏維生素、吸煙等更易發(fā)生。,[,www.XXXX.com,形成因素---壓力,壓力為來自

2、于身體自身的體重和附加于身體的力，是最重要的致病因素。當外在壓力大于毛細血管壓時，毛細血管和淋巴管內血流減慢，導致氧和營養(yǎng)供應不足，代謝廢物排泄不暢易促使組織變性導致組織缺血壞死。當皮膚組織承受69mmHg的壓力持續(xù)2h以上時即可發(fā)生不可逆的損傷。 ——翻身間隔時間不得大于2小時！ ——手術病人持續(xù)壓力超過1小時就有發(fā)生 壓瘡的可能！,壓瘡的形成因素,,,,,,,摩擦力,剪切力,壓力,,,,,

3、,,,,,,壓瘡發(fā)生的危險因素,ThemeGallery is a Design Digital Content & Contents mall developed by Guild Design Inc.,,www.XXXX.com,壓瘡,形成因素---摩擦力,病人皮膚干皺，床面不平整、床單潮濕而多皺容易產生摩擦力。 摩擦力的影響： 去除了皮膚外層的保護性角化層；

4、 增加了皮膚對壓力的敏感性； 將表皮的淺層細胞從基底層細胞中分離導致 皮膚充血、水腫、變性、出血、炎性細胞聚集及 真皮壞死。,形成因素---摩擦力,病人皮膚干皺，床面不平整、床單潮濕而多皺容易產生摩擦力。 摩擦力的影響： 去除了皮膚外層的保護性角化層； 增加了皮膚對壓力的敏感性； 將表皮的淺層細胞從基底層細胞中分離

5、導致 皮膚充血、水腫、變性、出血、炎性細胞聚集及 真皮壞死。,形成因素---剪切力,剪切力是與組織表面平行的外力。由于剪力可以使血管發(fā)生扭曲（角度的變化）甚至完全關閉，從而影響局部組織血供而引起組織壞死。剪力最常發(fā)生在患者取半臥位時。 剪切力存在時即使很小的壓力，壓迫時間短也會造成皮膚及軟組織的缺血性損害！,促成因素,感覺受損：可造成機體對傷害性刺激無反應。感 覺受損合并移動度下降是截癱患者發(fā)生壓瘡

6、的主要原因?；顒邮芟蓿褐富颊咦灾鞲淖凅w位的能力受損。活動或移動受限使患者局部受壓時間延長，壓瘡發(fā)生機會增加。營養(yǎng)不良：造成皮下脂肪減少、肌肉萎縮、組織器官應激代謝的調節(jié)能力減弱。脂肪組織菲薄處受壓更易發(fā)生血液循環(huán)障礙，增加了壓瘡發(fā)生的危險。潮濕：浸漬過度潮濕造成皮膚異常脆弱的狀態(tài)。浸漬狀態(tài)下皮膚松軟，彈性和光澤度下降，易受壓力、剪切力和摩擦力所傷。過度潮濕或干燥均可促成壓瘡的發(fā)生，但潮濕皮膚的壓瘡發(fā)生率比干燥皮膚高出5倍。

7、溫度：體溫每升高1度，組織代謝需氧量增加10％。體溫升高引起的高代謝需求，可大大增加壓瘡的易感性。,壓瘡的相關因素,年齡：老年患者心臟血管功能減退，毛細血管彈性減弱，末梢循環(huán)功能減退．局部受壓后更易發(fā)生皮膚及皮下組織缺血缺氧。據(jù)統(tǒng)計40歲以上患者的壓瘡發(fā)生率為40歲以下患者的6-7倍。吸煙：煙草中的尼古丁使末梢血管痙攣，局部營養(yǎng)不良，增加了組織的壓瘡易感性。激應：臨床發(fā)現(xiàn)急性損傷患者早期壓瘡發(fā)生率高。應激狀態(tài)下激素大量釋放。中

8、樞神經系統(tǒng)和神經內分泌傳導系統(tǒng)紊亂，伴胰島索抵抗和糖脂代謝紊亂，內穩(wěn)態(tài)遭破壞，組織的抗壓能力降低。張曉明等112I比較急性損傷期與非急性損傷期患者的損傷指數(shù)、Braden分值及應激程度，發(fā)現(xiàn)應激引起的代謝紊亂和消耗性狀態(tài)增加了急性損傷期的壓瘡易感性。其他護理用具、體位、應激情緒、精神壓抑、消沉、缺乏 自我護理意念等也是壓瘡發(fā)生的危險因素。,,,,,淤血紅潤期,炎性浸潤期,淺度潰瘍期,深度潰瘍期,,,,,,壓瘡分期及護理,ww

9、w.XXXX.com,Ⅰ期,Ⅱ期,Ⅲ期,Ⅳ期,,不可分期階段,,可疑深部組織損傷,壓瘡各期的護理措施,可疑深部組織損傷,特征： 局部在之前較周圍組織可能會有疼痛、濕軟、變硬，溫度較 高或較低。,臨床表現(xiàn)：紫色或茶色局限區(qū)域的壓之退色的完整皮膚或血泡,措施： 及時去除病因（壓力或剪切力）；做好評估，制定有效防護規(guī)范,壓瘡各期的護理措施,Ⅰ期：皮膚完整沒有破損，有持續(xù)不退的紅斑印、超過三十分鐘不消退。若指壓紅斑印移開時，紅斑印不會消退。

10、 定時翻身，解除局部受壓 ，改善局部血運，去除危險因素避免壓瘡進展，可選用透明貼、減壓貼保護皮膚。,Ⅱ期：表皮及真皮部分剝離，尚未穿透真皮層,傷口基地部呈潮濕粉紅狀（疼痛、表皮破損、水泡小淺坑）。 防止水泡破裂、保護創(chuàng)面、預防感染。未破的小水泡要減少摩擦, 防止破裂,促進水泡自行吸收；大水泡可用無菌注射器抽出泡內液體后消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎?？杀砻鎳姙兎?水膠體敷料。,壓瘡各期的護理措

11、施,Ⅲ期、Ⅳ期：清潔創(chuàng)面，去除壞死組織和促進肉芽組織的生長    1、對于潰瘍較深、引流不暢者，應用3%過氧化氫溶液   沖洗，以抑制厭氧菌的生長。 2、感染的瘡面應定期作細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗。     3、對大面積深達骨骼的壓瘡,應配合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修補缺損 組織。  Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的敷料

12、選用：  1、存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。  2、滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口---⑴水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；⑵美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經存有感染的傷口）。  3、紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護，促進肉芽生長---⑴鹽水紗布濕敷；⑵根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或封閉敷料覆蓋,壓

13、瘡各期的護理措施,,壓瘡各期的護理措施,不可分期的階段 特征：失去全層皮膚組織 臨床表現(xiàn)：潰瘍的底部被傷口床的腐痂和痂皮覆蓋 措施：間斷換藥 外科手術 踝部的焦痂是穩(wěn)定的，可以作為身體自然地屏障，不應移除,壓瘡的預防,分散壓力是首要的選擇,,有效的控制住四大因素,預防壓瘡的最基本條件,針對產生壓瘡的最大原因：,,,,分散壓力,消除

14、剪切力,減小摩擦力,,壓瘡的預防,www.XXXX.com,,防止潮濕,壓瘡的預防,評估,易患人群的評估 老年人 肥胖者 水腫病人 疼痛病人 發(fā)熱病人 石膏固定病人 大小便失禁病人 神經系統(tǒng)疾病病人 使用鎮(zhèn)靜劑的病人 身體衰弱、營養(yǎng)不佳者,評估,危險因素的評估,壓瘡評估量表,壓瘡評估時間,入院時3—7天情況變化時，如手術,壓瘡評

15、估時間,手術對人體是一個很大的應激，使患者代謝率增高，活動能力下降，加上麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥的使用對感知覺的影響，術后吸收熱，以及傷口滲血滲液，術后的被迫體位等因素增加了壓瘡發(fā)生的風險，并且老年人由于皮膚的天然屏障衰退，皮膚變薄，干燥，彈性下降，供血不足更增加了壓瘡的易患風險。因此我們要對術后病人的進行壓瘡的二次評估。,壓瘡的預防措施,健康教育緩解或移除壓力源避免出現(xiàn)剪切力減輕皮膚摩擦做好皮膚護理改善機體營養(yǎng),健康教育,1、護士和家

16、屬一起對壓瘡發(fā)生的 可能性做出評估,2、教給家屬有關皮膚護理的基本 常識，了解皮膚護理的重要性,3、讓病人和家屬變被動為主動，積 積極參與自我護理,緩解和解除壓力,解除壓力是預防壓瘡的主要原則，又是治療壓瘡的先決條件。最基本、最簡單有用的預防措施還是護理人員或家屬給病人翻身，或是病人自己定時變換體位。,壓力預防的誤區(qū),使用氣圈預防壓瘡 氣墊圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫同時妨礙

17、汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，特別是水腫和肥胖者更不宜使用。,,,減少摩擦力和剪切力,Head of bed elevation limited to 30° or less,摩擦力預防的誤區(qū),頻繁、過度清潔皮膚； 熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚； 獨自搬動危重患者。 對已壓紅的皮膚進行按摩,皮膚的管理,干爽 做好皮膚潮濕的管理體位 側臥及床頭抬高不超過30度翻身與支托減壓敷料的應用,預防潮濕的誤區(qū),使用烤

18、燈等使皮膚干燥→組織細胞代謝及需氧量增加進而造成細胞缺血、壞死。涂抹凡士林等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導致皮膚浸漬。 制定膳食計劃步驟計算標準體重：170-105=制定膳食計劃舉例男65（公斤）判斷患者體型：實際體重85公斤，比標準體重超30%，屬肥胖判斷體力勞動程度：會計屬輕體力勞動計算每日所需總熱量：每日應攝入熱能標準為20-25千卡/公斤體重全

19、天所需總熱量：65*20 -25=1300 -1625千卡根據(jù)飲食習慣和嗜好選擇并交換食物將飲食安排至各餐次中，制定平衡膳食,改善機體營養(yǎng),1.良好的傷口愈合需要機體良好的營養(yǎng)狀況2.長期的營養(yǎng)不良可以增加傷口的感染，延長傷口愈合時間,壓瘡護理的注意事項,1.交接病人時切勿忘記評估2.知情同意3.基礎疾病的治療4.護理記錄的描述5.沒有一種敷料適用于壓瘡護理的全過程,預防壓瘡的根本： 改變觀念 提高基礎護理水平,◆