頭部體表標(biāo)志與顱內(nèi)占位病變術(shù)中定位

1、頭部體表標(biāo)志與顱內(nèi)占位病變術(shù)中定位,中南大學(xué)湘雅神經(jīng)外科 蔣星軍,一、顱內(nèi)占位病變術(shù)中定位意義： 1、判斷病情，決策治療方案的依據(jù) 2、選擇手術(shù)路徑的基本條件 3、決定手術(shù)體位、切口、骨瓣設(shè)計(jì)的關(guān)鍵 4、決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵因素之一 5、神經(jīng)外科技術(shù)的基本功和難點(diǎn)之一 現(xiàn)代神經(jīng)外科技術(shù)顯著提高了顱內(nèi)占位病變?cè)\治水平，實(shí)際上大多數(shù)是通過(guò)

2、提高定位精度而實(shí)現(xiàn)的,二、體表標(biāo)志 定義：在機(jī)體表面存在的可看到或摸到的結(jié)構(gòu)或特征,臨床上常用以作為確定深部器官的位置。體表標(biāo)志對(duì)顱內(nèi)病變術(shù)中定位的意義： 1、最簡(jiǎn)單、實(shí)用的定位依據(jù) 2、普適性強(qiáng)，又具個(gè)體化 3、最常用,體表標(biāo)志定位的條件：1、充足的解剖知識(shí)2、影像資料的理解與把握3、充分的三維空間思維缺點(diǎn)：1、對(duì)操作者的知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)的要求

3、2、患者個(gè)體化差異 3、定位精度有時(shí)存在不足,三、頭部皮膚體表標(biāo)志：1、最表面，易見(jiàn)2、常見(jiàn)的：發(fā)際、眉、耳廓、耳屏、眼瞼、外眥、皮膚凹陷或凸起、顳淺動(dòng)脈等3、缺點(diǎn)：易移動(dòng)，個(gè)體及不同狀態(tài)差異大,術(shù)中翻開(kāi)頭皮后不易見(jiàn),四、頭部重要骨性標(biāo)志,境界與分區(qū) 頭部以眶上緣、顴弓上緣、外耳門上緣至乳突的連線為界，分為后上方的顱部和前下方的面部。,,,,1. 眉弓superciliary arch 是位于眶上

4、緣上方的弓形隆起，此處皮膚表面長(zhǎng)有眉毛。眉弓適對(duì)大腦額葉的下緣，其內(nèi)側(cè)半的深面為額竇。2. 眉間glabella 是位于兩眉弓之間膨出的一水平骨嵴， 位于鼻額點(diǎn)上方約2cm處。。,,4. 眶上切跡supraorbital notch 位于眶上緣的中、內(nèi)1/3交界處，距正中線約兩橫指，有眶上神經(jīng)和血管通過(guò)。由此向內(nèi)在鼻根處可觸摸到額切跡（frontal notch），滑車上神經(jīng)血管束由此通過(guò)。5. 眶下孔infraorbita

5、l foramen 位于鼻兩側(cè)一橫指、眶下緣下方0.5cm處,眶下神經(jīng)和血管由此通過(guò)。 6. 頦孔mental foramen 位于前磨牙的下方，距前正中線約二橫指、下頜骨下緣一橫指處，頦神經(jīng)和血管由此通過(guò)，為頦神經(jīng)阻滯麻醉的穿刺部位。眶上切跡、眶下孔和頦孔幾乎位于同一垂直面上。,,顴弓zygomatic arch 由顴骨的顳突和顳骨的顴突構(gòu)成，位于顴骨外側(cè)與眶下緣平行向后至外耳道上緣0.5cm，其深面平中顱窩底。顴弓下緣與下頜切跡之

6、間的中點(diǎn)，為咬肌神經(jīng)封閉及上、下頜神經(jīng)阻滯麻醉的進(jìn)針點(diǎn)。,鼻額點(diǎn) 為鼻根中央的凹陷處，相當(dāng)于額骨鼻突與鼻骨的相接處。額結(jié)節(jié) 位于眉弓上方約5cm的最突出部，其深面正對(duì)額中回。,,冠矢點(diǎn) 又稱額頂點(diǎn)，為冠狀縫矢狀縫相交點(diǎn)，位于鼻額點(diǎn)與枕處粗隆連線的前、中1/3交界處，距眉間約13cm,是新生兒的前囟所在處。頂枕點(diǎn) 為人字縫與矢狀縫相交點(diǎn)，位于枕外粗隆上方約6cm，是新生兒的后囟所在處。,,矢狀線 從枕

7、外粗隆至鼻額點(diǎn)引一直線，稱為矢狀線，相當(dāng)于大腦鐮和上矢狀竇所在部位。大腦縱裂沿此線 將大腦分為左、右兩 半球。,,頂結(jié)節(jié) 耳廓尖上方5-6cm處頂骨外面的隆凸部，其深面為緣上回，其下方2cm適對(duì)大腦外側(cè)溝后支的末端。星點(diǎn) asterion： 位于顱后部?jī)蓚?cè)，是枕、頂、 顳三骨在乳突根后上方的交 匯點(diǎn)。相當(dāng)于外耳門上緣與 枕外隆凸連線上方1.5 cm， 外耳道中心點(diǎn)后約

8、3.5 cm處。 星點(diǎn)適對(duì)橫竇轉(zhuǎn)折為乙狀竇處。,,翼點(diǎn)pterion：在顳窩內(nèi)，位顴弓中點(diǎn)上方約4 cm處，為額、頂、蝶、顳四骨相匯合處，多數(shù)呈“H”型，少數(shù)呈“N”型。翼點(diǎn)適對(duì)大腦外側(cè)裂近點(diǎn)（Sylvian point），其內(nèi)面有腦膜中動(dòng)脈前支經(jīng)過(guò)。,,枕外隆凸external occipital protuberance：位于枕骨外面中部的隆起，其內(nèi)面為竇匯。枕外隆凸的下方有枕骨 導(dǎo)血管。顱內(nèi)壓增高時(shí) 常擴(kuò)張，開(kāi)顱時(shí)應(yīng)注

9、意。上項(xiàng)線superior nuchal line ：是由枕外隆凸向兩側(cè)延 伸的弓形骨嵴， 深面為橫竇上界。,,顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的體表投影,標(biāo)志線定位：下橫線：自眶下緣至外耳門上緣的連線。上橫線：自眶上緣向后畫(huà)一與下橫線相平行的線。前垂直線：經(jīng)顴弓中點(diǎn)做與上、下橫線相垂直的線。中垂直線：經(jīng)下頜骨髁突中點(diǎn)向上作一與前垂直線平行的線。后垂直線：經(jīng)乳突根部后緣作一與前、中垂直線平行的線。,,,,,,,顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)

10、的體表投影：,大腦縱裂：相當(dāng)于矢狀線位置。中央溝：在前垂直線和上橫線的交點(diǎn)與后垂直線和矢狀線交點(diǎn)的連線上，相當(dāng)于后垂直線與中垂直線之間的一段，此段的下端在顳下頜關(guān)節(jié)的上方5～5.5 cm處。,,,,頂枕溝：從人字點(diǎn)上方約1.25cm（相當(dāng)于枕外隆突上方成人7.25cm，兒童8.5cm)處向外側(cè)引一條長(zhǎng)1.25～2.25 cm的線，此線即為頂枕溝的體表投影。中央前回：位于中央溝投影線的前1.5 cm的范圍內(nèi)。左中央前回的前下方為運(yùn)動(dòng)性

11、語(yǔ)言中樞，其投影位于前垂直線與上橫線相交點(diǎn)的稍上方。,,,,,,中央后回：位于中央溝投影線的后1.5 cm的范圍內(nèi)。大腦下緣：自鼻根上方約1.25 cm處開(kāi)始向外，沿眶上緣向后，經(jīng)顴弓上緣、外耳門上緣至枕外隆凸的連線上。,,,腦膜中動(dòng)脈：腦膜中動(dòng)脈主干的投影，從下橫線與前垂直線的相交處止顴弓中點(diǎn)上方約2 cm處，分為前、后兩支。前支向上前行至上橫線與前垂直線 的交點(diǎn)即翼點(diǎn)，然后再向上后走向 顱頂；后支經(jīng)過(guò)上橫線與中垂直

12、線的交點(diǎn)， 斜向上后走向人字點(diǎn)。腦膜中動(dòng)脈 的分支有時(shí)有變異。探查前支，鉆 孔部位在距額骨顴突后緣和顴弓上 緣各4.5 cm的兩線相交處；探查后 支，則在外耳門上方2.5 進(jìn)行。,,,,外側(cè)溝：相當(dāng)于中央溝投影線 與上橫線交角的等分線。 手術(shù)中，確定大腦外側(cè)溝和中 央溝的體表投影線最為簡(jiǎn)單實(shí) 用的方法：定眉間至枕外隆凸 為矢狀線，在顴弓中點(diǎn)上方4 cm 處(約2橫

13、指)即為翼點(diǎn)，從翼點(diǎn)至矢狀線中點(diǎn)(50%)后2 cm處的連線即為大腦中央溝投影線，從翼點(diǎn)至矢狀線前四分之三處(75%)的連線即為大腦外側(cè)溝投影線。,,顱縫和腦溝、回的定位關(guān)系,,,,去掉顱骨的腦側(cè)面溝回的定位關(guān)系,,(一)分區(qū)按進(jìn)化原皮質(zhì)：海馬、 齒狀回舊皮質(zhì)：嗅腦、新皮質(zhì)：絕大部分Brodmann分區(qū)：按細(xì)胞構(gòu)筑和神經(jīng)纖維的分布,一. 大腦皮質(zhì),,（二)皮質(zhì)的功能定位,功能區(qū) 1、

14、第I軀體運(yùn)動(dòng)區(qū)位置：中央前回、 中央旁小葉前部 (4、6)2、第I軀體感覺(jué)區(qū)：位置：中央后回、 中央旁小葉后部 (3、1、2),定位特點(diǎn),3、視區(qū)①位置：枕葉距狀溝二側(cè)皮質(zhì)(17)②聯(lián)系與功能：接受外側(cè)膝狀體的纖維4、聽(tīng)區(qū)位置：顳葉顳橫回(41.42)接受：內(nèi)側(cè)膝狀體的纖維，雙耳聽(tīng)覺(jué)信息,,,,,5、語(yǔ)言區(qū),①運(yùn)動(dòng)性語(yǔ)言中樞: 額下回

15、后部 (44.45)②聽(tīng)覺(jué)性語(yǔ)言中樞 顳上回后部(22)③書(shū)寫中樞: 額中回后部(8)④視覺(jué)性語(yǔ)言中樞: 角回（39）,,1. wernicke 區(qū)；2. 中央前回；3.額下回后部；4.額中回后部；5.顳橫回；6.弓狀束；7.額中回與中央前回纖維聯(lián)系；8.顳橫回與下縱束聯(lián)系；11.下縱束；12. 額中回與額下回之間的U型纖維,,,顳橫回聽(tīng)區(qū)：中央溝以后的大腦外側(cè)溝下方區(qū)域緣

16、上回：頂結(jié)節(jié)深面角回：頂結(jié)節(jié)后方3-4cm中央前、后回：中央溝投影線前后各1.5cm范圍內(nèi),一些腦回與體表標(biāo)志對(duì)應(yīng)關(guān)系,小腦幕附著線：眶下緣與外耳道上緣所作平面上約2.5cm處中腦與腦橋分界：平外耳道上緣上方2.5cm腦橋與延髓分界：平外耳道上緣枕骨大孔、延髓與頸髓交界：硬腭平面翼點(diǎn)：前穿質(zhì)平面，也即視交叉和間腦底,腦深部結(jié)構(gòu)對(duì)應(yīng)關(guān)系,腦室和大腦凸面的位置關(guān)系：額角位于額下回的深部，房部位于緣上回的深部，顳角位于

17、顳中回的深部。側(cè)腦室中央部位最高點(diǎn)：外耳道上緣上方7.5cm距顱頂約5.0cm側(cè)腦室前角：近冠狀縫后角：外耳道后2.5cm,上方5cm室間孔與腦表面結(jié)構(gòu)的關(guān)系：在顱腔表面，室間孔位于翼點(diǎn)上方接近2cm處的深部，恰好位于冠狀縫下1/3的后方；在腦表面它位于額下回蓋部中央的深部；在島葉水平，它則位于島葉第二短回中部的深方,,腦室和大腦凸面的位置關(guān)系：額角位于額下回的深部，房部位于緣上回的深部，顳角位于顳中回的深部。側(cè)腦室中央部

18、位最高點(diǎn)：外耳道上緣上方7.5cm距顱頂約5.0cm側(cè)腦室前角：近冠狀縫后角：外耳道后2.5cm,上方5cm室間孔與腦表面結(jié)構(gòu)的關(guān)系：在顱腔表面，室間孔位于翼點(diǎn)上方接近2cm處的深部，恰好位于冠狀縫下1/3的后方；在腦表面它位于額下回蓋部中央的深部；在島葉水平，它則位于島葉第二短回中部的深方,,,,影像識(shí)別,,正中及旁正中矢狀面識(shí)別中央溝,1: 中央后回2：中央溝3：中央前回4：扣帶溝緣支,影像識(shí)別,,以海馬后端的垂線

19、定位中央溝的腦矢狀斷面,1: 中央后回2：中央溝3：中央前回5：海馬6：枕極7：顳葉,,,以顳橫回中點(diǎn)的垂線定位中央溝,1: 中央后回2：中央溝3：中央前回8：顳橫前回9：顳橫后回11：島葉,,,以外側(cè)裂后支定位中央溝,1: 中央后回2：中央溝3：中央前回10：外側(cè)裂12：外側(cè)裂后支13：緣上回,中央溝識(shí)別的影像識(shí)別其它特點(diǎn),1、位于大腦半球上緣的中份，從正中矢狀面向外，在旁正中矢狀面上位于大腦半

20、球中份偏后，在中間層面上居中央，在靠外的層面上位于中份偏前2、三溝伴行3、中央前回皮質(zhì)肥大而中央后回皮質(zhì)比較瘦小4、冠狀縫：冠狀縫上點(diǎn)距中央溝上點(diǎn)約4.45±0.44cm，冠狀縫下部距中央溝下點(diǎn)的水平距離約2.36±0.22cm，即冠狀縫向后傾斜的角度要比中央溝向后傾斜的角度小,,,,定位策略,顱底：標(biāo)志多，利用骨、血管、腦池、神經(jīng)組織、必要的測(cè)量 可利用CT、MRI顯示的解剖標(biāo)志做到較精確定位腦凸面

21、：標(biāo)志少，中線、頂結(jié)節(jié)、冠狀縫、顱底結(jié)構(gòu)的關(guān)系等，多需測(cè)量，注意體表投影確定邊界，選用離病變近且特點(diǎn)顯著的標(biāo)記,,,,,,,,自體尺,,,定位常見(jiàn)誤區(qū)示例,,,定位后切口設(shè)計(jì)原則,1、最佳途徑： 將病變包括在內(nèi) 離病變距離最近 利用自然解剖間隙 盡量減少對(duì)神經(jīng)、血管和 腦組織的損傷,,左側(cè)蝶骨嵴腦膜瘤,,,,4、避開(kāi)主要功能區(qū)： 盡量減少對(duì)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、語(yǔ)

22、言等重要功能區(qū)的損傷,,5、切口損傷少： 盡量減少切口線的長(zhǎng)度，減 少對(duì)病人的創(chuàng)傷 避免切口損傷容貌，盡量位于發(fā)際內(nèi),,注意體位： 設(shè)計(jì)切口前，擺好病人體位，總的原則：利于重要結(jié)構(gòu)保護(hù)，便于術(shù)者操作。,,利用特殊標(biāo)記：頭皮、顱骨等個(gè)體化標(biāo)記 人工標(biāo)記：CT：鈣片、硬幣、介入導(dǎo)絲、碘劑、砂輪MRI：魚(yú)肝油、維生素E膠囊等注意校正,,砂輪定位,,,復(fù)發(fā)

23、腦膜瘤疤痕定位,,。,,。,,。,,神經(jīng)外科立體定向術(shù)的應(yīng)用： 利用同心圓原理。 定位精確，誤差小，但需安裝定向儀定位頭架，且安裝后需行顱腦CT或MRI再次掃描。,,神經(jīng)導(dǎo)航的應(yīng)用 定位精確，皮瓣小，損傷小、動(dòng)態(tài)。,,術(shù)中超聲、iCT、iMRI、術(shù)中熒光染色、C臂、iDSA定位更多選擇,可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)（腦電圖、誘發(fā)電位等）：實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，功能區(qū)定位喚醒麻醉,,