腹腔鏡膽囊切除術(shù)相關(guān)并發(fā)癥

1、腹腔鏡膽囊切除術(shù)相關(guān)并發(fā)癥,仁和醫(yī)院 普外科龔學(xué)東,,,1987年3月世界上首例腹腔鏡膽囊切除在法國里昂完成，至今已有24年的歷史。目前已是膽囊良性疾病治療的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式，是腹部微創(chuàng)外科的起點和代表術(shù)式，幾乎所有的腹部外科醫(yī)生都是以從膽囊切除開始接受腔鏡技術(shù)訓(xùn)練的時至今日，LC是一項非常成熟的技術(shù)，但其并發(fā)癥仍然居高不下，讓不少患者付出了沉痛的代價,LC 并發(fā)癥,出血和膽道損傷 這兩種情況是我們中轉(zhuǎn)開腹的常見原因：前者有時很

2、兇險，后者有時處理非常棘手。還有其他的相關(guān)并發(fā)癥：如：皮下氣腫、皮下出血、切口感染、切口疝、膽囊鄰近臟器損傷、膈肌損傷等。,1 腹腔出血,最常見的腹腔出血是手術(shù)野出血分為 膽囊三角區(qū)出血（肝門區(qū)出血） 膽囊床出血,,肝門區(qū)常見的出血來源為膽囊動脈主干及其分支，有時是異位起源的肝右動脈分支，少見的是肝十二指腸韌帶深面的門靜脈損傷出血。特殊情況如合并門靜脈高壓癥時門靜脈屬支出血。出血的速度和出血量以損傷血管的粗細(xì)和損傷類型有

3、關(guān)。粗大的血管主干損傷出血兇猛,,血管損傷類型血管完全斷裂（斷端回縮可能）血管側(cè)壁部分破裂（位置不變）血管損傷的原因：（1）術(shù)者經(jīng)驗少操作不熟練；有經(jīng)驗的術(shù)者盲目自信操作不規(guī)范、不精細(xì)。（2）膽囊動脈變異多，位置不定。（3）三角區(qū)慢性炎癥重，粘連多，嚴(yán)重時呈“冰凍”三角致解剖層面不清。,,肝門區(qū)出血的處理：要求術(shù)者在出血發(fā)生的第一時間（＜3秒）控制好出血，這是止血成功的關(guān)鍵?？刂瞥鲅笤倏辞迨軗p血管粗細(xì)和損傷類型，最后決定止

4、血方式。在出血發(fā)生的第一時間控制好出血能使術(shù)野保持清晰，同時可以防止斷裂血管回縮，也就是要求在血管回縮前控制住出血。,,一般認(rèn)為三角區(qū)有20ml以上的積血將致術(shù)野不清（三角區(qū)被淹沒在血泊中），積血在50ml以上者鏡下視野變暗，這都會給后續(xù)的控血止血造成困難。若未及時控制出血造成肝門積血，此時術(shù)者要保持冷靜，要盡快吸盡積血，同時尋找出血“點”，試著用彎血管分離鉗鉗夾出血“點”，或者用小紗布條或膽囊組織填壓出血區(qū)3-5分鐘后再尋找出血點,,

5、出血控制后要精確定位并分清損傷類型，可以適當(dāng)松開鉗柄（控制性松鉗）來降低鉗夾力度，以便發(fā)生“控制性出血”來辨清出血的具體位置，之后從另一通道置入一把血管分離鉗鉗夾損傷的血管破口或血管斷端。血管粗者（＞2mm）上夾處理，血管細(xì)者電凝止血。這里需要注意的是鉗夾力度不要過大以防損傷誤夾的膽管，電凝止血要保證不會灼傷膽管。出血不能控制要果斷開腹。三句話：控制出血、精確定位、合理止血。,1 膽囊床出血,大部分情況是膽囊床小血管出血，

6、 出血來源：膽囊動脈分支肝中靜脈及其屬支門靜脈右支分支、門靜脈左支分支膽囊靜脈小支,,蔡昌平在2005年在《中國臨床解剖學(xué)雜志》報道膽囊床內(nèi)血管有： (1)膽囊動脈深支及分支， 71.１％;（2）肝中靜脈及其屬支，12.５％（３）肝門靜脈右支及其分支，分主干和分支兩 類，主干占39.８％肝門靜脈右支的分支14.８％（４）門靜脈左支的分支， 2.34％。（５）膽囊靜脈，在膽囊附著面有小靜脈與肝中靜脈、肝門靜脈左、右支

7、的分支相連。,,有兩種情況可發(fā)生異常出血：（1）長期的慢性膽囊炎時膽囊壁厚、腫大，此時膽囊動脈小支可變得異常粗大，破損后出血兇猛，電凝不可靠，需要上夾處理（2）從膽囊床誤入肝實質(zhì)導(dǎo)致肝中靜脈及其屬支損傷可發(fā)生異常出血，電凝止血往往失敗，一般需要縫扎止血；小破口較長時間壓迫可能奏效。肝中靜脈損傷出血是中轉(zhuǎn)開腹的原因之一,,其他：大網(wǎng)膜損傷出血、大血管損傷出血等。大網(wǎng)膜出血一般行電凝或施夾即可止血。大血管損傷主要見于從臍部置入Troc

8、ar時置入過深，誤傷腹主動脈主干或者分叉部而發(fā)生兇猛出血，這種危急情況須立即剖腹救治,膽管損傷,膽囊切除術(shù)問世以來，膽管損傷就一直是肝膽外科的一個重大課題。與傳統(tǒng)手術(shù)相比膽管損傷率明顯增加（剖腹0.1﹪，腹腔鏡0.2﹪-0.5﹪）,膽管損傷的原因,一般認(rèn)為有三個方面的因素：（1）解剖因素，膽囊管存在各種變異，過短、過長、過粗，過短過粗時易將膽總管誤認(rèn)為膽囊管而誤傷，膽囊管過長，與膽總管并行時也容易誤傷，膽囊管匯入肝總管的角度和方向并不恒

9、定，也易造成肝總管的損傷；副肝管出現(xiàn)率10-20﹪，副肝管的開口越接近于膽囊管開口越容易被誤傷。,,（2）病理學(xué)因素：慢性膽囊炎致三角區(qū)解剖層次不清，肝總管與增厚的炎癥壺腹部貼近；膽管因慢性炎癥組織牽拉移位，其他特殊情況如Mirizzi綜合征。（3）醫(yī)源性因素：術(shù)者經(jīng)驗不足，或者盲目自信，警惕性差；設(shè)備落后圖像不清致術(shù)者判斷困難；肝門區(qū)出血時盲目電凝止血誤傷膽管。,膽管損傷的類型,目前對膽管損傷分類尚無全面且系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)。2007年有香

10、港學(xué)者Lau, WY提出以下分型 1型: 膽囊殘端或膽囊床上小膽管膽漏2型: 部分膽總管 /肝總管壁損傷無 ( 2A )或有 ( 2B)組織缺失3型: 膽總管/肝 總管橫斷無 ( 3A )或有( 3B)組織缺失4型: 左/右肝管或 段膽管損傷 無 (4A)或有 ( 4B)組織缺失5型: 與血管損傷相關(guān)的膽管損傷,,2011年3月昆明醫(yī)學(xué)院唐繼紅等提出了另一種膽管損傷分型方法Ⅰ型：細(xì)小裂口、部分管壁缺損或離斷 1/3 膽管周徑

11、Ⅲ型：完全橫斷。 Ⅲa：膽管缺損長度 ＜2 cm ，Ⅲb 型：膽管缺損長度 ≥2 cm Ⅳ型：左右肝管匯合部損傷、累及左右肝管及三級以上膽管的損傷，伴或不伴有血管損傷,膽管損傷的特點,位置高、范圍廣、發(fā)現(xiàn)遲、修復(fù)難位置高就是損傷往往深入肝門；范圍廣是指電刀灼傷范圍較大；發(fā)現(xiàn)遲指膽管損傷僅有30﹪在術(shù)中發(fā)現(xiàn)，大部分在術(shù)后被發(fā)現(xiàn)，常表現(xiàn)遲發(fā)性膽漏和遲發(fā)性狹窄；修復(fù)難指膽道重建技術(shù)要求高，修復(fù)后容易失敗,膽管損傷的后果,膽漏、膽汁性腹

12、膜炎、腹腔膿腫。膽管狹窄、梗阻性黃疸、復(fù)發(fā)性膽管炎、膽汁性肝硬 化,,,膽管損傷修復(fù)的時機(jī),術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽道損傷應(yīng)力求當(dāng)次手術(shù)解決，因為這是膽道修復(fù)的最佳時機(jī)，需要術(shù)者有豐富的膽道整形修復(fù)經(jīng)驗，必要時請上級醫(yī)院會診，切忌草率處理關(guān)腹，應(yīng)該盡可能等待有經(jīng)驗的膽道外科醫(yī)生的到來失敗的首次修復(fù)手術(shù)會帶給患者二次甚至三次、四次手術(shù)，以及反復(fù)發(fā)作的膽管炎、膽管狹窄甚至膽汁性肝硬化，使患者的生存質(zhì)量下降甚至是付出生命的后果,,術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膽道損傷已

13、錯過了膽道修復(fù)的最佳時機(jī)。此類患者手術(shù)時機(jī)的選擇是一個爭議頗多的問題，一般認(rèn)為延期修復(fù)（6周以后）可獲得理想的治療效果。但近年有人認(rèn)為早期修復(fù)（4周以內(nèi)）甚至術(shù)后早期修復(fù)（3天以內(nèi)）可獲得同樣的效果并顯著縮短病程。無疑術(shù)后腹膜炎的控制、肝功能的保護(hù)是一個很重要的前提。,,英國學(xué)者Stewart L等2009年一項研究顯示膽管損傷的修復(fù)成功依靠徹底地清除腹腔感染、完善的膽道造影、手術(shù)技術(shù)高且有經(jīng)驗的膽道外科醫(yī)師，若具備這些條件，任何時間修

14、復(fù)都能獲得滿意的效果。,膽管損傷的手術(shù)方式,膽管損傷的確定性手術(shù)方法有兩類：一、保留oddi括約肌功能的各種膽管重建修復(fù)手術(shù)，如膽管縫合術(shù)、膽管對端吻合術(shù)、帶血管蒂的組織瓣修復(fù)術(shù)等二、不同高度的膽管空腸Roux-en-y吻合術(shù)。其共同的目標(biāo)是恢復(fù)膽流，糾正病理紊亂。,,兩種方式共同目標(biāo)是恢復(fù)膽流、糾正紊亂膽道重建術(shù)因保留了oddi括約肌功能更符合生理要求膽腸吻合術(shù)術(shù)后不易發(fā)生膽管狹窄，但存在返流性膽管炎、膽腸蠕動生理功能紊亂等不

15、良影響,術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽管損傷處理,1、對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膽總管、肝總管側(cè)壁小破口，只要膽管組織血供良好即可以5-0可吸收線直接縫合，不必T管引流2 、對于肝總管、膽總管有較大的破損而無管壁缺失者可在修剪破口后植入合適口徑的T管后縫合管壁,,3、對于肝總管、膽總管橫斷傷者，若無組織缺失可行對端吻合和T管引流；若有管壁缺損在1.5cm以內(nèi)可適當(dāng)游離兩斷端后直接吻合，內(nèi)置T管引流，若吻合口張力大可行Kocher切口使十二指腸降部及胰頭部向肝門部上

16、移，若吻合口張力仍大，則可將肝鐮狀韌帶、左右冠狀韌帶切斷使肝臟游離并使肝門下移，以期減少吻合口張力；若管壁缺損過大則行膽腸Roux-en-y吻合術(shù)，T管短臂通過吻合口，長臂從空腸引出。,,4、肝門匯合部或左右肝管損傷，行肝門膽管切開整形后行膽腸Roux-en-y，T管兩短臂通過吻合口分別支撐左右肝管，長臂從空腸盲端引出。T管支撐引流3-12個月,術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膽管損傷,1、迷走膽管漏、膽囊管殘端漏， 漏口小流量少僅行腹腔引流，若漏口大予1號

17、絲線縫合漏口及周圍組織。2、術(shù)后三天內(nèi)發(fā)現(xiàn)的膽管損傷與術(shù)中發(fā)現(xiàn)者同樣處理，但要加強(qiáng)腹腔引流和感染控制。,,3、術(shù)后三天后發(fā)現(xiàn)的膽管損傷若腹腔感染輕微、膽管損傷不嚴(yán)重亦可按術(shù)中發(fā)現(xiàn)者同樣處理；否則應(yīng)予近端膽管置管引流、遠(yuǎn)端膽管標(biāo)記固定、充分引流腹腔，待6周后腹腔炎癥水腫消退、全身情況好轉(zhuǎn)后再行確定性修復(fù)手術(shù),,4、對于管壁缺失或狹窄長度在1.5cm以內(nèi)者可將損傷膽管整形或?qū)ⅹM窄段切除后直接行對端吻合、內(nèi)置T管引流。缺失或狹窄長度超過1.

18、5cm者應(yīng)將近端膽管切開整形后與空腸行Roux-en-y吻合術(shù)；也可將狹窄段縱行切開作為重建膽管的后壁，再用帶蒂組織瓣修復(fù)重建膽管前壁，內(nèi)置T管支撐引流。注意：吻合口要大（充分利用左肝管），支撐引流時間要長（6-12月）,膽囊鄰近臟器損傷,肝損傷 十二指腸損傷 胃損傷 結(jié)腸損傷 膈肌損傷,肝損傷,2004年有報道對膽囊切除術(shù)中肝挫傷進(jìn)行病理分析，提示

19、肝損傷發(fā)生率0.9﹪，但實際可能遠(yuǎn)超過此數(shù)。主要是電灼膽囊床時熱灼傷肝組織，也有剝離膽囊時誤傷膽囊床肝組織，少見的是器械誤戳破肝臟。 有些肝臟損傷難以避免，如肝內(nèi)膽囊。一般情況下沒有嚴(yán)重后果，但均可造成術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶升高，這會給某些研究造成評估假象,十二指腸損傷,發(fā)生少見 。1996年國內(nèi)八家醫(yī)院報道十二指腸損傷15例，死亡5例。2002年巴明臣、陳訓(xùn)如等報告2例女性病人分別于LC術(shù)5天和術(shù)后10小時突發(fā)劇烈腹痛，剖腹探查證實為十二指

20、腸球部小穿孔。他們認(rèn)為術(shù)中十二指腸損傷難以發(fā)現(xiàn)。原因主要是熱灼傷和尖銳器械損傷。病死率高要引起臨床重視,胃損傷,1997年有作者劉本緒報道2例女性病人LC術(shù)中發(fā)生胃損傷。一例為Trocar直接刺穿胃前壁，另一例為解剖三角區(qū)時將胃竇前壁損傷，都在鏡下修補(bǔ)治愈。 “壓胃”和置胃管將胃排空可避免將胃直接穿破，解剖粘連時“遠(yuǎn)離”胃壁可避免胃壁灼傷,結(jié)腸損傷,肝下橫結(jié)腸臨近膽囊，膽囊炎癥重時可發(fā)生周圍粘連，分離該粘連時可損傷與之粘連的結(jié)腸 處

21、理方法為鏡下或開腹一期修復(fù)。目前無文獻(xiàn)報道,膈肌損傷,2006年安徽醫(yī)大韓文秀報道2例LC術(shù)中膈肌穿孔，導(dǎo)致CO2氣胸，經(jīng)充氣鼓肺、鏡下8字縫合膈肌破口治愈。主要發(fā)生于膽囊底部與膈肌嚴(yán)重粘連時；另一種原因為術(shù)者對器械控制差，帶電作業(yè)的電鉤反彈至膈肌造成誤傷,腹壁并發(fā)癥,腹壁皮下氣腫 切口感染 切口疝,腹壁皮下氣腫,據(jù)文獻(xiàn)報道皮下氣腫發(fā)生率為2.7﹪。周程等分析原因為：穿刺中，套管針進(jìn)入皮下組織

22、，CO２直接漏入；穿刺層次不當(dāng)，氣腹針進(jìn)入皮下組織； 套管針的位置不當(dāng)或部分拔出或周圍漏氣；筋膜切開過長或腹內(nèi)壓過高，過高的腹內(nèi)壓會加劇CO２逸出腹腔， 導(dǎo)致皮下氣腫的發(fā)生；操作時間長，氣腹CO２用量大，CO２長時間滲漏；高齡或瘦質(zhì)型患者，皮下組織疏松，CO２更易彌散,,一般的皮下氣腫不會造成嚴(yán)重后果，也不需特殊處理，嚴(yán)重廣泛的氣腫會造成高碳酸血癥和呼吸功能障礙。若合并有縱隔氣腫嚴(yán)重時會出現(xiàn)心臟停跳。 2002年陳仁冰報道一例（腹

23、腔鏡外科雜志），局部處理：擠壓、穿刺、切排。一旦發(fā)現(xiàn)引起呼吸窘迫或循環(huán)波動應(yīng)立即考慮過度換氣向穿刺孔方向推壓腫脹組織或者解除氣腹中 轉(zhuǎn)開腹甚至停止手術(shù),切口感染,2002年楊淑蓉在中華醫(yī)院感染學(xué)雜志上報到LC切口感染率為2.0﹪-13.8﹪。2011年孫文振（遼寧醫(yī)學(xué)雜志）報道切口感染率5.01﹪，他的研究顯示感染的發(fā)生與患者的年齡、性別以及是否合并糖尿病無關(guān), 而與膽囊病變的性質(zhì)類型、術(shù)中膽囊破裂與否以及手術(shù)進(jìn)行的時間有關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)發(fā)

24、生感染的戳孔幾乎是操作孔、膽囊取出孔、腹腔管引流孔。戳孔反復(fù)擴(kuò)張、戳孔污染（尤其殘留結(jié)石碎屑或鈦夾）、戳孔死腔是感染的危險因素。處理：換藥引流擴(kuò)創(chuàng)，必要時行戳孔切除,切口疝,新疆阿里木2009年報道（中國微創(chuàng)外科雜志）LC切口疝發(fā)生率0.025﹪（5/20000）。通常認(rèn)為切口大小、Trocar頭部的形狀、切口部位、切口處腹壁缺損、肥胖、切口感染等為切口疝的易患因素,,應(yīng)避免強(qiáng)行將膽囊和結(jié)石一同牽出體外, 可先吸出膽汁后再用取石鉗取出結(jié)