山東省病歷書寫基本規(guī)范解讀

1、,《山東省病歷書寫基本規(guī)范》 (醫(yī)療部分),濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院醫(yī)務處 鄧國志,主要內容,與病歷相關法律法規(guī)、部門規(guī)章《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》,2,第一部分與病歷相關的法律法規(guī)、部門規(guī)章,3,◆法律 《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(中華人民共和國第5號主席令 1999年5月1日) 《中華人民共和國

2、侵權責任法》(中華人民共和國第21號主席令 2010年7月1 )◆部門規(guī)章 ● 衛(wèi)生部:《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號 2010年3月1日 ) 《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號 2002年9月1日 ) 《衛(wèi)生部關于下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號 2002年1月1日 )

3、 《處方管理辦法》(中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號 2007年5月1日 ) 《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行) 》 (衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號 ) 《醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)科教發(fā)〔2008〕45號,2009年1月1日) ●山東省衛(wèi)生廳 《山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年版》(魯衛(wèi)醫(yī)字[2010]105號) ● 醫(yī)

4、院 : 病歷檢查評分標準 病案獎罰規(guī)定 病房病歷管理規(guī)定　　 病案科病歷管理規(guī)定 ……….,4,一、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 對病歷書寫的要求,● 第二十三條 醫(yī)師實施醫(yī)療、預防、保健措施，簽署有關醫(yī)學證明文件，必須親自診查、調查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關資料。

5、 醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關或執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件。,5,● 第二十三條 醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動中，違反本法規(guī)定，有下列行為之一的，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責令暫停六個月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動；情節(jié)嚴重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任：（一）違反衛(wèi)生行政規(guī)章制度或者技術操作規(guī)范，造成嚴重后果的；（二）由于不負責任延誤急?；颊叩膿尵群驮\治，造成嚴重后果的；（三）造成醫(yī)療責任

6、事故的；（四）未經(jīng)親自診查、調查，簽署診斷、治療、流行病學等證明文件或者有關出生、死亡等證明文件的；（五）隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學文書及有關資料的；（六）使用未經(jīng)批準使用的藥品、消毒藥劑和醫(yī)療器械的；（七）不按照規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品和放射性藥品的 （八）泄露患者隱私，造成嚴重后果的 （九）……….,6,二、 中華人民共和國侵權責任法

7、 第七章 醫(yī)療損害責任,第五十五條 醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。 醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。,7,第五十六條 因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或

8、者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施。 第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定； （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。,8,第六十一條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單

9、、檢驗報告、手術及麻醉記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。 患者要求查閱、復制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構應當提供。 第六十二條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。 第六十三條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查。,9,三、《病歷書寫基本規(guī)范》

10、 (衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號）,10,四、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》,第四條 醫(yī)療機構建有門（急）診病歷檔案的，其門（急）診 病歷由醫(yī)療機構負責保管；沒有在醫(yī)療機構建立門（急）診病歷檔案的，其門（急）診病歷由患者負責保管。住院病歷由醫(yī)療機構負責保管。 第五條 醫(yī)療機構應當嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。,11,第六條 除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療

11、服務質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。不得泄露患者隱私。第七條 醫(yī)療機構應當建立門（急）診病歷和住院病歷編號制度。 門（急）診病歷和住院病歷應當標注頁碼。,12,第十條 在患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。病區(qū)應當在收到住院患者的化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷。第十一條 住院病歷因醫(yī)療活動或復印、復制等需要帶離病區(qū)時，應當由病區(qū)指定專門

12、人員負責攜帶和保管。 第十六條 醫(yī)療機構受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫(yī)務人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。,13,五、《醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》 （衛(wèi)科教發(fā)〔2008〕45號）,第十四條　醫(yī)學生和試用期醫(yī)學畢業(yè)生參與醫(yī)學教育臨床診療活動必須由臨床帶教教師或指導醫(yī)師監(jiān)督、指導，不得獨自為患者提供臨床診療服務。臨床實踐過程中產(chǎn)生的有關診療的文字材料必須經(jīng)臨床帶教教師或指導醫(yī)師審核簽名后才能作為正式醫(yī)

13、療文件。,14,六、醫(yī)保制度對病歷質量的要求,●　醫(yī)保制度實行醫(yī)療費用后付制?！?對有疑問的醫(yī)療收費，醫(yī)保有關人員通過查閱病歷，決定是否付費?！瘛∫罁?jù)病歷決定是否支(賠)付及計算支付(賠)保額?！?………….,15,八、 醫(yī)院評（價）審、檢查,● 衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳 ：醫(yī)院管理年、醫(yī)療質量萬里行、兩好一滿意 綜合醫(yī)院評價標準及細則

14、 三級綜合醫(yī)院病歷質量專項評比（2009年）　 ………..● 范圍：住院病歷、 門診病歷、急診留觀病歷 出院病歷、運行病歷 死亡、疑難危重、單病種、臨床路徑,16,新醫(yī)改,臨床路徑單病種管理電子病歷績效工資…….,17,,醫(yī)、教、研：醫(yī)院管

15、理方面：醫(yī)學發(fā)展史…….,18,● 病歷單純?yōu)獒t(yī)院管理、醫(yī)教研服務的時代已經(jīng)結束，而在處理醫(yī)療糾紛、意外傷害類事件等法律問題時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費時的憑據(jù)作用日顯突出?！瘛〔v書寫質量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質量內部監(jiān)督管理的需要，更關鍵的是病歷質量將面對的是來自患者及社會的挑剔以及法律法規(guī)的約束?！?病歷已成為政府、醫(yī)療機構和社會關注的熱點,19,第二部分病歷書寫基本規(guī)范,《病歷書寫基本規(guī)范》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔

16、2010〕11號） 《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》,20,《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》,出版背景： 《病歷書寫基本規(guī)范》、《侵權責任法》公布實施 2009年全國三級綜合醫(yī)院病歷質量專項評比《山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》 衛(wèi)生廳委托山東省病案質量控制中心,21,依據(jù)參考,《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中華人民共和國侵權責任法》《醫(yī)療事故處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療機構病歷管理

17、規(guī)定》《衛(wèi)生部關于下發(fā)住院病案首頁的通知》《處方管理辦法》《醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》《全國三級綜合醫(yī)院病歷評價標準》（2009年衛(wèi)生部）《醫(yī)療知情同意書匯編》 《山東省醫(yī)療護理文書書寫規(guī)范》（2003年） 兄弟省巿標準、規(guī)范等,22,23,,24,,《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》：共九章病歷書寫基本要求門（急）診病歷入院記錄病程記錄

18、 書寫要求、格式和示例 知情同意書 處方(醫(yī)囑)、輔助檢查報告單病案首頁醫(yī)療?？撇v書寫的重點要求病歷管理及質量控制附錄,25,,一、病歷書寫基本要求,26,1、病歷書寫原則： 客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。,27,2、用筆

19、顏色： ◆ 藍黑墨水、碳素墨水： 藍或黑色油水的圓珠筆：復寫。 紅色墨水筆： “取消” 醫(yī)囑簽名、藥敏皮試(+)、體溫單 過敏藥物、上級醫(yī)師修改補充病歷不要求用紅色筆書寫。 門(急)診病歷不能使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。 ◆計算機打印病歷: 符合病歷保存要求。,28,3、文字：■ 使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、

20、疾病名稱等可以使用外文。 規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。,29,4、修改：不許涂改。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。 患者 上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改范圍：,30,,,5、權限（簽名）:按照規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名

21、。 實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。手術記錄、手術同意書…… (模仿\代簽名):,31,6、日期和時間,◆使用阿拉伯數(shù)字，采用24小時制記錄。 ◆一般記錄至年月日時，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間等需記錄至分鐘 書寫方式： 2010年4月20日

22、下午2點20分，書寫為2010-4-20, 14:20或2010年4月20日14:20或2010.4.20.14:20 不再使用am、pm記錄方式 ◆與醫(yī)療行為相符,32,7、時限,● 門（急）診病歷:患者就診時及時完成?！?搶救記錄：搶救結束后6小時內● 首次病程記錄：8小時內 ● 入院、出院(死亡)、手術、轉科、交接班記錄： 24小時內● 上級醫(yī)師首次查房記錄：48小時內 ● 死亡病例討論記錄：一周內 ● 階

23、段小結：每個月● 病程記錄：● 化驗單、醫(yī)學影像檢查資料等：結果出來后24小時內歸入病歷● 病案首頁：24小時內,33,8、頁碼：● 門（急）診病歷、住院病歷?！?病歷中各種記錄單眉欄填寫齊全（姓名、病歷號等），標注頁碼，排序正確● 每一內容從起始頁標注頁碼，如入院記錄第1、2...頁，病程記錄第1、2......頁等。● 紙張大小、質地,34,9、計算機打印病歷：按照衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》的內容錄入并

24、及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。醫(yī)療機構應統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。,35,二、住院病歷書寫內容及要求,住院病歷： 住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、 手術、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）同意書; 病危（重）通知書、醫(yī)囑單、體溫單、 輔助檢查報告單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資

25、料等.,36,更名：“住院志”更名為“入院記錄”、“手術護理記錄”更名為“手術清點記錄” “住院病歷”（俗稱大病歷）更名“入院病歷”,37,新增: 有創(chuàng)診療操作記錄 手術安全核查記錄 麻醉同意書 麻醉術前訪視記錄 麻醉術后訪視記錄 輸血治療知情同意書 病危（重）通知書 刪除： 一般患者護理記錄,38,（一）入院記錄,● 指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體

26、、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。 入院記錄：入院后24小時內 ● 書寫形式 再次或多次入院記錄：入院后24小時內 24小時內入出院記錄： 出院后24小時內 24小時內入院死亡記錄 ：死亡后24小時內,39,,1、入院記錄書寫要求及內容,（1）患者一般情況： 姓名、 性別、年齡、 民

27、族、婚姻狀況、出生地、 職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。,40,（2）主訴,患者就診的主要癥狀(或體征) + 持續(xù)時間。簡明扼要，高度概括，一般不超過20個字。導出第一診斷.一般用癥狀學名詞，原則上不用診斷名稱或輔助檢查結果 主訴癥狀多于一項時，按發(fā)生時間先后順序分別列出 。 時間盡量準確,41,（3）現(xiàn)病史： 指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情 ，應按時間順序書寫①發(fā)病情況：發(fā)病時間、地點、起病

28、急緩、前驅癥狀、可能的原因或誘因等② 主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥 狀的部位、 性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 ③伴隨癥狀：伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。④發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治 療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“ ”）以示區(qū)別。 ⑤發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀

29、態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 ⑥與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,42,（4）既往史： ● 指患者過去的健康和疾病情況 ?！?內容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等 。與本次疾病無緊密關系，且不需治療的疾病情況應記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。患者提供的診斷、手術名稱、過敏藥物需加引號

30、（“ ”）,43,（5）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史?；橛?、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 （死亡

31、，遺傳疾病）,44,（ 6）體格檢查：按照系統(tǒng)、檢查順序進行書寫。體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門，外生殖器（必要時檢查），脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等 。 （7）專科情況：應當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。 （除小兒內科和成人內科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓獣鴮懀?45,（8）輔助檢查：●指入院前所作的與本次疾病相

32、關的主要檢查及其結果?！駪诸惏礄z查時間順序記錄檢查結果。●如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。,46,（9）初步診斷： 指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。 ●名稱規(guī)范，書寫全面。 ●診斷應盡可能包括病因診斷、病理解剖部位、病理生理診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。 ●難以明確診斷，可用主

33、要癥狀或體征的原因待查，如 “發(fā)熱原因待查，腸結核？” ●初步診斷、最后診斷、補充診斷、更正診斷,47,(10）醫(yī)師簽名： 由書寫入院記錄的經(jīng)治醫(yī)師簽名。,48,入院病歷（俗稱大病歷）,由實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，經(jīng)本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。 系統(tǒng)回顧、病歷摘要。 8個系統(tǒng)----呼吸、 循環(huán)、消化、泌尿、造血、內分泌及代謝、 神經(jīng)精神、肌肉骨骼系統(tǒng)不能代替入院記錄, 不歸入病案 。,49,表格

34、式入院記錄,包含入院記錄要求的全部內容，不得空項。執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫。須經(jīng)省地（巿）級病案質量控制中心備案，審批后使用。,50,2、再次或多次入院記錄,患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內容基本同入院記錄。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 既往史、個人史、月經(jīng)史、婚育史、家族史可以從略，只補充新的情況

35、，但需注明“參閱前病歷”。,51,3、24小時內入出院記錄,患者入院不足24小時出院內容包括內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等 。如已寫了入院記錄者，可在入院記錄后寫出出院原因及出院醫(yī)囑。入院超過8小時出院者，書寫首次病程記錄。,52,4、24小時內入院死亡記錄,患者入院不足24小時死亡. 內容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時

36、間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。 如已書寫完成入院記錄，可按一般住院患者的病歷書寫格式書寫相關病歷內容。 入院超過8小時死亡者，書寫首次病程記錄.,53,二、病程記錄 23項 首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄、轉科記錄、階段小結、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會診記錄、出院記錄、死亡記錄

37、、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護理記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄,54,1、首次病程記錄,患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。在患者入院8小時內完成。內容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。 （1）病例特點： 應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征

38、,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 （2）擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；診斷已經(jīng)明確者不需進行鑒別診斷；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。 （3）診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排 。 （4）應有主治及主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師簽名。,55,2、日常病程記錄,由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫并簽名，但同時應有

39、經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。 簽名：1/2 下一行,56,患者的病情變化情況 重要的輔助檢查結果及臨床意義內容 上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見 所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由 向患者及其近親屬告知的重要事項等。,57,,間隔時間：依據(jù)患者的病情 ☉病危：據(jù)病情隨時書寫，至少每天1次； ☉病重：至少2天記錄一次。 ☉對病情穩(wěn)定：至少3

40、天記錄一次。 ☉會診當天、輸血當天、手術前一天、術后連續(xù)3天（至少有一次手術者查看患者的記錄）、出院前一天或當天應有病程記錄……..,58,3、上級醫(yī)師查房記錄,上級醫(yī)師：主治、副高、主任上級醫(yī)師自己書寫病程記錄時也應寫明自己的姓名和專業(yè)技術職稱 .疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師及時查房的記錄.,59,■上級醫(yī)師首次查房記錄： 1、患者入院后48小時內完成。

41、 2、內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù) 與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 不能雷同于首次病程記錄.,60,上級醫(yī)師日常查房記錄： 1、間隔時間：視病情和診療情況確定 病危：每天一次，病重：2-3天，一般：每周1～2次。 2、內容：查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析 和診療意見等。 3、科主任或副主任及以醫(yī)師查房記錄：內容包括查房醫(yī)

42、 師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見 等。查房內容除要求解決醫(yī)療疑難問題外，應有教學 意識并體現(xiàn)出當前國內外醫(yī)學的新進展。,61,4、 疑難病例討論記錄,是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等 。要記錄每位發(fā)言人的具體

43、發(fā)言內容，報告病歷部分的內容可以省略，主持人審閱、修改并簽名，記錄者簽名。死亡病例討論、疑難病例討論、術前討論記錄需有記錄者和主持人雙方簽名。,62,5、 交（接）班記錄,指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。,63,交班記錄在交班前由交班醫(yī)師書寫完成，內容包括入院日期、交班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項、醫(yī)師簽名

44、等 。,64,接班記錄由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。內容包括入院日期、接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。,65,6、轉科記錄,指患者住院期間需要轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。同一專業(yè)間患者轉科主管醫(yī)師不變，不寫不同專業(yè)間患者轉科主管醫(yī)師有變更，應寫,66,轉出記錄由

45、轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）。內容包括入院日期、轉出日期，轉出科室，轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項、醫(yī)師簽名等。,67,轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。內容包括入院日期、轉出科室、轉入日期，轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等 。,68,

46、7、 階段小結,指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。,69,8、 搶救記錄,是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時

47、間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱、在現(xiàn)場的患者親屬姓名及關系以及他們對搶救的意愿等?；颊咚劳?，應動員其近親屬做尸解，尤其對死因不清或對診治措施、治療結果有異議者，應進行充分告知和記錄。,70,9、 有創(chuàng)診療操作記錄,指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如介入、胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄應當在操作完成后即刻書寫。單頁或病程記錄。 內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利

48、、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 按《臨床技術操作規(guī)范》進行操作和記錄 （案例）,71,10、會診記錄,指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。 單獨頁。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。,72,申請會診記錄: 簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。 會診意見記錄: 會診意見、會診醫(yī)師所在科別或者醫(yī)療機構名稱、會診

49、時間及會診醫(yī)師簽名等。 常規(guī)會診意見記錄: 24小時內完成 急會診: 10分鐘內到場，即刻完成會診記錄。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況 。,73,11、術前小結,在患者術前，經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。術前24小時內完成。擇期手術必須有術前小結, 急危手術可免寫術前小結，但術前小結的相關內容應記錄在首次病程記錄中 。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻

50、醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者相關情況等。應有主治及主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師簽名。,74,術前準備情況：如常規(guī)化驗檢查和特殊檢查結果；備皮及某些?？频氖中g區(qū)局部準備之要求；血型及備血數(shù)量；皮膚過敏試驗（青霉素、普魯卡因等過敏試驗）；術前用藥及術中或術畢所需要應用的特殊物品; 是否已簽訂手術、快速冰凍等協(xié)議書；重大手術、疑難手術、新開展的手術、請外院醫(yī)師會診的手術等是否審批備案等。術中注意：依手術中解剖部位的不同而注意手術操

51、作中可能出現(xiàn)的副損傷，如甲狀腺次全切除手術中應注意喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的保護，注意止血等。腫瘤外科除了要遵循一般外科手術原則外，尚需有嚴格的無瘤觀念，避免腫瘤播散。術后處理：主要寫出術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的觀察和處理辦法，各種引流管和生命體征的觀察等,75,12、術前討論記錄,指因患者病情較重或手術難度較大，術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可

52、能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等術前72小時內完成 。記錄每個人的發(fā)言內容，不能只記綜合意見。參加手術的醫(yī)師（術者、助手）須參加，主持人審閱、修改并簽名。,76,13、 手術記錄,指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。應當在術后24小時內完成。。內容：包括一般項目（患者姓

53、名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期（時間）、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術指導者、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。,77,手術者只能有1人(包括外請專家手術時)。一臺手術需由多個科室、多名手術者—分別記錄執(zhí)業(yè)范圍臨床使用的設備類、植入與介入的醫(yī)療器械名稱及唯一性識別信息應完整記錄到病歷中-------《醫(yī)療器械臨床使用安全管理規(guī)范》改變術式或擴大范圍按《臨床技術操作規(guī)

54、范》進行操作和記錄,78,14、 術后首次病程記錄,指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項、手術情況告知等。與手術記錄一致。,79,15、手術安全核查記錄,指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血

55、的病人還應對血型、用血量進行核對。手術安全核查必須依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作。手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方核對、確認后，分別在《手術安全核查表》上簽名。,80,16、麻醉術前訪視記錄,指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適

56、應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期 。,81,17、 麻醉記錄,指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。改變麻醉方式告知,82,18、麻醉術后訪視記錄,指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)

57、師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄?？闪砹雾摚部稍诓〕讨杏涗?。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 患者離開麻醉恢復室后48小時內至少隨訪一次。（提前）,83,19、 出院記錄,指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、

58、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（主治醫(yī)師以上簽名） 一式二份，一份放入病歷，一份交于患者滿足復診需求。,84,20、 死亡記錄,指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。 死亡原因：指致患者死亡的直接原因。 死亡診斷：包

59、括患者死亡前診斷的各種疾病。,85,21、 死亡病例討論記錄,指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。 每一死亡病例均要有死亡病例討論記錄,據(jù)病情可簡可繁。另立專頁，主持人審閱、修改、簽名。,86,三、知情同意書,醫(yī)療告知: 指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，

60、將患者的病情、診療措施、替代醫(yī)療方案、醫(yī)療風險等有關診療信息向患者或其近親屬如實告知的行為過程。知情: 指患方在醫(yī)療活動中獲取、知悉有關患者病情、診療措施、醫(yī)療風險、費用開支等有關的診療信息。選擇: 指患方在聽取了醫(yī)方有關上述診療信息后，做出是否同意接受醫(yī)方提供的診療措施的意思的表達。知情同意: 醫(yī)療告知+知情選擇,87,醫(yī)療告知的形式,口頭告知：操作簡單、無嚴重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率低的有創(chuàng)檢查（有創(chuàng)治療）或患者病情允許或現(xiàn)有的技

61、術水平可以達到要求。 書面告知：重大疾病、有可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥、醫(yī)療后果難以準確判定的檢查（治療）或醫(yī)療費用高昂或臨床試驗性的診療措施公示告知：就診流程、醫(yī)療信息等,88,醫(yī)療告知對象,患者本人 : 患者為完全民事行為能力人時首選?；颊叩谋O(jiān)護人 : 患者為非完全民事行為能力人時。委托代理人: 授權委托書。近親屬或關系人: 近親屬是完全民事行為能力人 1)患者滿18周歲，處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態(tài) 2

62、)因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況 醫(yī)療機構負責人或被授權的負責人: 搶救患者,89,《民法通則》◆完全民事行為能力人 (1) 18周歲以上的公民（即成年人）； (2) 16~18周歲的公民，以自己的勞動收入為主要生活來源的。◆無民事能力行為能力人 （1）不滿10周歲的未成年人。（2）不能辨認自己行為的精神病人﹝包括癡呆癥人﹞。 ◆限制性民事行為能力人：分限制性和無民事行為能力人 (1) 年滿

63、10周歲且精神正常的未成年人，但16周歲以上不滿18周歲以自己的勞動收入為主要生活來源的人除外。 (2)不能完全辨認自己行為的后果且已成年的精神病人(包括癡呆癥人),90,◆法定代理人（監(jiān)護人）及順序： 未成年人: 父母, 祖父母、外祖父母, 成年兄姐, 其他近親屬 精神病人: 配偶 ，父母, 成年子女, 其他近親屬◆近親屬（及順序）： 配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母， 孫子女

64、、外孫子女 。,91,知情同意書履行的主體---誰簽名？,醫(yī)方：由具體實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員進行告知并簽字 ?；挤剑骸恫v書寫基本規(guī)范》 ◆ 具備完全民事行為能力：患者本人 授權委托人 ◆ 不具備完全民事行為能力：監(jiān)護人 ◆ 因病無法簽字、實施保護性醫(yī)療措施：近親屬、 關系人 ◆ 搶救：醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人,92,告知內容,患者病情 醫(yī)療措施及其理由醫(yī)療風險 有無其他可替代的診療

65、方法 相關診療費用醫(yī)療活動中其他應告知內容,93,告知的要求,如實告知充分告知通俗告知 有效告知明確告知及時告知書面告知,94,,山東省衛(wèi)生廳 關于進一步完善醫(yī)患溝通制度的意見 魯衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2008] 3號（2008.7.28),保證醫(yī)患雙方獲得有效溝通，醫(yī)患溝通率100%，患方對溝通滿意率≥90%；醫(yī)療服務信息、價格和費用、貴重藥品和特殊檢查等知情同意率達到100%

66、。,95,患者住院期間，醫(yī)護人員應認真向患方介紹疾病進展及預后、主要診療措施、取得的預期成效、擬行診療方案、需要患方配合事項。在進行手術、麻醉、輸血、特殊檢查、特殊治療以及臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗時，應當獲得患者及家屬書面知情同意；在患者病情變化時、變更診療方案、高值醫(yī)用耗材、貴重藥品使用、發(fā)生欠費、術前術中改變手術方式以及超醫(yī)保范圍藥品、項目使用時，根據(jù)患者病情、患方文化程度及要求的不同，由不同級別的醫(yī)護人員采取適當方式隨時進

67、行溝通，保證診療工作順利進行。,96,手術同意書,是手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。外請專家：手術指導者 手術者,97,麻醉同意書,指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診

68、斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。,98,輸血治療知情同意書,指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者