醫(yī)療質量的基石-病歷書寫基本規(guī)范解讀

1、,醫(yī)療質量的基石《病歷書寫基本規(guī)范》解讀,,病歷書寫,病歷（case history）是醫(yī)務人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸，進行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄。 也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規(guī)定的格式和要求書寫的患者醫(yī)療健康檔案。 病歷既是臨床實踐工作的總結，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依據，是國家的寶貴財富。 病歷對醫(yī)療、預防、教學、科研、醫(yī)院管理等都有重要的

2、作用。,概念,1、公元前6世紀，古希臘有一尊醫(yī)神神像，不少人前來頂禮膜拜，祈禱治病。廟內的祭司們將每個人的病情、癥狀、治療結果記錄并保管起來，這就是世界上最早的病歷。 2、西漢淳于意診病時，總是把病情和處理的方法記下來，稱為“診籍”。司馬遷在《史記》中曾摘錄了他的25份記錄，這是中國最早的“病歷”。,最早的病歷,病歷的價值,病歷的醫(yī)學價值,,病歷的法律價值,,病歷的管理價值,醫(yī)務人員都要理解病歷的價值,,病歷書寫,如何寫好一份病歷

3、？,寫好一份醫(yī)學文書,寫好一份法律文書,寫好一份醫(yī)學文書①,1、打好醫(yī)學基本功醫(yī)學知識和能力培養(yǎng)是寫好病歷的基礎清晰的醫(yī)學思維模式是寫好病歷的關鍵要具備最基本的文字功底深刻理解病歷的價值,2、最基本的書寫要求客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范病歷書寫應當使用正確的墨水原則上用中文，外文縮寫要規(guī)范，必須用標準規(guī)范的醫(yī)學術語，杜絕自創(chuàng)術語,寫好一份醫(yī)學文書②,避免應用不規(guī)范的術語及用語,心肺腹未見異常繼觀/繼觀病變生

4、命體征平穩(wěn)COPD，SLE待上級醫(yī)師查房慢支，高血壓，紅斑狼瘡,蛛血,冠心病，乙肝診療計劃：完善各項檢查,3、最基本的醫(yī)學素質主訴言簡意賅，重點突出病史記錄全面準確，條理清晰，不犯低級錯誤形式上至少符合一般格式要求內容上至少不能自相矛盾診斷符合ICD-10標準首次病程記錄是首先體現(xiàn)寫作者高素質的文件重要輔助檢查必須在病程記錄中體現(xiàn),寫好一份醫(yī)學文書③,寫好一份醫(yī)學文書④,4、嚴格的時限要求，病歷必須在規(guī)定的時間內完

5、成 首次病程：8小時 入院記錄：24小時首次查房：48小時 出院記錄：出院24小時內手術記錄：術后24小時 術后病程：術后即刻階段小結：住院滿月當日 搶救記錄：搶救后6小時死亡記錄：死亡后24小時 死亡討論：死亡后一周,寫好一份法律文書①,前提：轉變認識病歷正在從純粹的醫(yī)學文書向醫(yī)學法律文書轉變寫病歷就是在寫法律證據打官司就是在打證據醫(yī)生在鉆研醫(yī)學的同時也要懂一些法律知識,

6、寫好一份法律文書②,1、注意病歷上的簽名所有簽名必須手寫，不得打印，絕不允許代簽名簽名者必須有執(zhí)業(yè)資質,資質問題可以造成巨額賠償實習、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。,寫好一份法律文書③,2、病歷修改方式符合規(guī)范書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字

7、跡。杜絕“小刀刮，膠布粘”,寫好一份法律文書④,3、書寫內容要有法律敏感性寫出實際內容，不能只走形式術前討論空洞無物，未涉及關鍵問題手術記錄千篇一律，未有特別描述病歷記錄缺陷導致巨額賠償寫病歷的時候就應預計——出了問題該怎么辦,幾部相關法律法規(guī),《侵權責任法》實施提升病歷重要性《病歷書寫基本規(guī)范》出臺影響行為習慣《投訴管理辦法》也有對病歷的新要求,關于病歷隱私保密的規(guī)定,《侵權責任法》第六十二條 醫(yī)療機構及其醫(yī)務人

8、員應當對患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經患者同意公開其病歷資料，造成患者損害的，應當承擔侵權責任。,關于醫(yī)患溝通記錄的規(guī)定,第15條第二款： 醫(yī)患溝通中有關診療情況的重要內容應當及時、完整、準確地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。 【釋義】強調了“溝通記錄”的重要性，是病歷內容之一，但現(xiàn)實中很難做的“及時完整準確”，可能形成爭議。,新法律時代病歷重要性凸顯。《侵權責任法》有關病歷的內容占到三分之二，病歷成

9、為攻擊的主要目標。,,病歷書寫,《山東省病歷書寫基本規(guī)范（2010年版）》,一、病歷書寫基本要求二、門（急）診病歷書寫要求及格式三、入院記錄書寫要求及格式四、病程記錄書寫要求及格式五、知情同意書六、處方、醫(yī)囑、輔助檢查報告單、體溫單七、住院病案首頁書寫要求及格式八、專科病歷書寫的重點要求九、病案（病歷）管理及質量控制附錄,,共九章,修改之處,無修正診斷、補充診斷、最后診斷； 病程記錄中實時修正與補充，據實填寫病

10、案首頁；縮短了病程記錄書寫間隔時間： 病情穩(wěn)定者至少3天記錄一次；不再要求入院前三天每天記錄過敏藥物、上級醫(yī)師修改補充病歷 及簽名不要求用紅色筆書寫,,病歷書寫,山東省住院病歷質量評價標準(100分),評分說明,1.本標準適用于終末病歷和運行病歷質量評價。2.首先用單項否決法進行篩選。3.終末病歷評價總分100分。 甲級病歷＞90分,乙級病歷76-90分,丙級病歷≤75分。 4.運行病歷

11、總分90分，評價后換算成100分再評病歷等級，等級標準同終末病歷。 5.表中所列單項否決項共14項，缺入院記錄直接扣25分，余13項扣10分。 　　　6.每一書寫項目內扣分采取累加的計分辦法，扣分最多不超過本項目的標準分值（單項否決扣分不計入內）。 7.對病歷中嚴重不符合規(guī)范,而本表未能涉及的,可說明理由直接扣分。,單項否決：乙級病歷,1、涂改、偽造或拷貝導致的嚴重錯誤2、未在24小時內完成或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院

12、記錄3、缺首程或未在患者入院8小時內完成4、無上級醫(yī)師首次查房記錄或未在患者入院48小時內完成5、介入治療記錄非操作者簽名或無介入治療記錄6、病情較重或手術難度較大的手術無術前討論或手術者未參加討論,7、無手術記錄或未在術后24小時內完成或無手術者簽字8、無麻醉記錄9、缺手術安全核查記錄 10、缺手術清點記錄11、缺病重（病危）患者護理記錄 12、缺患方簽名的知情同意書13、缺出院（死亡）記錄或死亡病例討論記錄或未在

13、規(guī)定時間內完成14、首頁主要信息未填寫,單項否決：丙級病歷,缺入院記錄存在三項乙級病歷單項否決,①書寫基本要求（5分）,1、嚴禁涂改、偽造病歷內容。嚴禁拷貝錯誤。 2、修改時用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚可辨，注明修改時間，修改人簽名。 重要內容不得修改，如：手術部位，藥物劑量，病史天數(shù)，醫(yī)技報告結果等； 左右，男女，良、惡、年齡等關鍵字。3、書寫醫(yī)師的親筆簽名，不得摹

14、仿或代替他人簽名。 非本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的記錄，須經本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽名。4、用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄 急診病歷、病?；颊叩牟〕逃涗洝尵葧r間、死亡時間 醫(yī)囑下達時間記錄至分鐘5、病歷內容客觀，不得矛盾。,①書寫基本要求,6.規(guī)范使用醫(yī)學術語；字跡清晰，語句通順，標點正確，格式規(guī)范。標注頁碼，頁面整潔，每頁有患者姓名、病案號。排序正確，內容齊全，不缺頁、少頁。 每一內容從

15、起始頁標注頁碼， 如入院記錄第1、2...頁，病程記錄第1、2......頁等。7.用筆顏色：藍黑墨水或碳素墨水：一份病歷一個顏色；復寫的內容可用藍/黑色圓珠筆、中性筆；紅筆：“取消” 藥敏皮試(+)、體溫單、“重整醫(yī)囑”。 打印加粗視為符合要求。過敏藥物、上級醫(yī)師修改補充病歷 及簽名不要求用紅色筆書寫,②入院記錄（20分）,患者入院后24小時

16、內完成。未在24h內完成/非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫單項否決1.一般項目填寫齊全、準確（十項）2.主訴(1)不超過20個字，能導出第一診斷。超過20個字、未導出第一診斷1分(2)癥狀及持續(xù)時間，原則上不用診斷名稱輔助檢查結果代替。 特殊情況下：再入院記錄，確診的如白血病。 癥狀在前，時間在后。如婚后不育2年，婚后2年不育為錯。(3)主訴癥狀多于一項時，應按發(fā)生時間先后順序分別列出，一般不超過3個。主訴不規(guī)范或用診斷代替而在現(xiàn)病

17、史中發(fā)現(xiàn)有癥狀扣1分,3.現(xiàn)病史(1)與主訴相符。 與主訴不相關、不相符2分(2)發(fā)病情況：發(fā)病時間地點、起病緩急、前驅癥狀、可能原因或誘因。(3)主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。(4)伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。(5)診療經過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受檢查與治療的詳細經過及效

18、果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。(6)一般情況：簡要記錄發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 (7)與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。,一項內容記錄不符合要求0.5分/項,缺一項內容1分/項,②入院記錄,4.既往史記錄一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

19、 缺內容 1分/項，記錄有缺陷0.5分/項手術外傷史應寫明因何種疾病做何手術、手術日期、手術結果，外傷日期、部位、程度、診療及結果等。食物或藥物過敏史應寫明過敏原名稱、發(fā)生時間、程度等。5.個人史，婚育史，月經史 記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。 記錄煙酒用量及年限

20、 缺個人史或遺漏與診治相關的個人史1分/項。 記錄有缺陷0.5分/項,②入院記錄,婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生育等情況。 禁用萬能病史，適齡結婚，子女體健。 缺婚育史月經史1分，記錄有

21、缺陷0.5分/項6.家族史父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。如已死亡，應記錄死亡原因及年齡；如系遺傳病，應至少詢問記錄三代家庭成員，描述遺傳譜。 缺家族史1分缺項或家族中有死亡者未描述死因0.5分/項,②入院記錄,7.體格檢查(1)項目齊全，填寫完整。內容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），

22、腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統(tǒng)等 頭、頸、胸、腹、脊柱，四肢、神經系統(tǒng)等缺任一項檢查記錄1分/項(2)與主訴、現(xiàn)病史相關的查體項目有重點描述，且與鑒別診斷有關的體檢項目記錄要充分 與本次住院相關查體項目不充分2分/項(3)?？茩z查情況全面、正確。與鑒別診斷有關的體征記錄詳細

23、 ?？撇轶w不全面，應有的鑒別體征未記錄或記錄不全2分/項,②入院記錄,體格檢查應注意： 1.應全面查體，不能遺漏上述內容。 心界及某些陽性體征（如肝脾大、明顯的腹部包塊等）必要時用圖表示。2.體格檢查中的肛門直腸、外生殖器不作必查項目，根據患者情況必要時檢查并記錄。3.與主訴、現(xiàn)病史相關查體項目要重點描述，且與鑒別診斷有關的體檢項目應充分。4.體檢中不能用病名或癥狀學

24、名詞來代替體征的描述。如不可在體檢中寫“胸骨后進食時疼痛明顯”、等。5.記錄準確，用詞不能模棱兩可。如不可描述為“心濁音界擴大不明顯”，“肝脾觸及不滿意”等。,②入院記錄,8.輔助檢查 記錄入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。寫明檢查日期，外院檢查注明檢查醫(yī)院名稱及檢查號。 有輔助檢查結果未記錄或記錄有缺陷1分。不能空白，可注明暫未做。9.初步診斷診斷合理，疾病名稱規(guī)范，主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診

25、斷。最重要的危險最大的放在第一位。診斷不合理、不規(guī)范、排序有缺陷； 無初步診斷 2分，僅以癥狀或體征代替診斷1分10.有本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名。 無醫(yī)師簽名1分,③病程記錄（50分）,1.首次病程記錄(1)由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內完成。單項否決(2)病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

26、要求重點突出，邏輯性強。(3)診斷依據及鑒別診斷（擬診討論）: 根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；對下一步診治措施進行分析。(4)診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。 缺一項或照搬入院記錄內容未歸納提練 3分/項 一項書寫有缺陷（分析討論、鑒別診斷不夠， 診療計劃無具體內容無針對性等） 2分/項,1.首次病程記錄,首次病記錄應高度概括，突出重點，

27、不能簡單重復入院記錄的內容。抓住要點，歸納提煉，有分析、有見解、充分反映出經治醫(yī)師臨床的思維活動情況。即全面又重點突出，忌一字不改，簡單拷貝。診斷依據要充分，不能出現(xiàn) “萬能診斷依據” （主訴+查體所見+輔檢所見）診療計劃要有內容，不能出現(xiàn) “萬能診療計劃”（護理常規(guī)+抗炎對癥支持治療+完善輔助檢查）最少寫兩個鑒別診斷。,2.上級醫(yī)師首次查房記錄,(1)入院48小時內完成。病重24h，病危8h。單項否決(2)記錄上級醫(yī)師姓

28、名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征。 記錄上級醫(yī)師查房對病史、體征有無補充 (3)記錄上級醫(yī)師對診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。入院診斷以首次查房為準。要有具體診斷名稱，病情評估，可有教學內容，前沿信息。 無分析討論、無鑒別診斷4分  分析討論不夠或與首次病程記錄內容雷同3分,3.上級醫(yī)師日常查房記錄,記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。查房無內容，無分

29、析、無診療意見普通病人每周一次主任查房，體現(xiàn)三級醫(yī)師查房制度主治醫(yī)師可以自己寫自己查房,4.日常病程記錄,(1)病危患者根據病情變化隨時書寫，每天至少1次，時間記錄到分鐘。 病重患者至少2天記錄一次。 病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次。 離院病人去、來各記錄一次，每三天通知病人返院并記錄。(2)記錄患者的病情變化情況，包括患者自覺癥狀、體征，分析原因。(3)記錄重要的輔助檢查結果及臨床

30、意義。 異常的結果，大型儀器結果，與本次發(fā)病密切相關的。 腎炎的腎功正常也記，肝炎，肝功正常也記。分析、判斷、處理 (4)記錄所采取的診療措施、醫(yī)囑更改內容及理由。 病重改病危，病危改病重停病重病危，對更改藥物、治療方式進行說明。 記錄理由，不能簡單記錄“將…改為…”(5)記錄向患者及其近親屬告知的重要事項及意愿，

31、必要時請患方簽名。 (6)輸血當天病程中記錄輸血適應征、輸血種類及量，有無輸血反應。,5.有創(chuàng)診療操作記錄,有創(chuàng)診療操作記錄在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。介入治療記錄非操作者簽名或無介入治療記錄單項否決,6.會診記錄,(1)常規(guī)會診24小時內完成，急會診10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。(2

32、)申請會診記錄:應當簡要載明患者病情及診療情況，申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診記錄書寫無漏項或缺陷(3)會診記錄:包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等.(4)申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。,7.疑難病例討論記錄對確診困難或療效不確切病例及時進行討論。內容包括討論日期、主持人（科主任或副高以上醫(yī)師）、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。

33、8.搶救記錄在搶救結束后6小時內完成。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。時間應記錄到分鐘。9.交接班記錄、轉科記錄、階段小結在規(guī)定的時間內完成，書寫符合要求。內容不能雷同,術后首次病程記錄,14．術后首次病程記錄(1）由參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成 (2)內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等,麻醉、術前、術后訪視

34、記錄,15.麻醉術前訪視記錄(1)由麻醉醫(yī)師術前完成。(2)包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。16.麻醉記錄（1）由麻醉醫(yī)師完成。無麻醉記錄單項否決（2）內容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間

35、、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。17．麻醉術后訪視記錄1）包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。2）由麻醉醫(yī)師術后完成。,手術安全核查記錄,18．手術安全核查記錄（1）由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方共同在患者麻醉實施前、手術開始前和離開手術室前進行核對、

36、確認并簽字。 缺手術安全核查記錄單項否決（2）核查患者身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的患者還應對血型、用血量進行核對。,手術清點記錄,19．手術清點記錄（1）由巡回護士在手術結束后即時完成。缺手術清點記錄 單項否決（2）內容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手

37、術器械護士簽名等。清點記錄錯誤5分/次,出院記錄,20．出院(死亡記錄)、死亡病例討論記錄（1）出院（死亡）后24小時內完成。 死亡病例討論記錄應在患者死亡后一周內完成。單項否決（2）出院（死亡）記錄內容包括入院日期、出院（死亡）時間、入院情況、入院診斷、診療經過、出院（死亡）診斷、出院情況、出院醫(yī)囑（死亡原因）等。 主要用藥，抗生素化療方案，放療劑量，手術名稱麻醉方式。（3）出院診斷依據充分，診斷全面明確，出院醫(yī)囑

38、合理規(guī)范。（4）住院期間診斷、治療方案合理，符合診療規(guī)范。（5）死亡病例討論記錄由科主任或具有副高以上醫(yī)師主持，內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。,出院記錄,診療經過出院診斷出院醫(yī)囑出院時需向病人交代的出院后注意事項： 如定期復查血象、監(jiān)測血糖、在醫(yī)師指 導下逐量遞減激素用量、隨診日期等出院時帶藥藥名及用法,病程記錄,21．醫(yī)院評審要求(1)

39、 住院超過三十天的大查房記錄 (2)評估制度：病情評估、輸血評估到位,④知情同意書（10分）,（1）手術、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）、病危（重）等需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動均應有患方簽署意見并簽名的知情同意書。 缺患方簽名的知情同意書單項否決（2）手術、麻醉、輸血、特殊檢查（治療）等知情同意書記錄規(guī)范，內容包括項目名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、風險、患方意見并簽名、醫(yī)師簽名等。（3）知情

40、同意書上醫(yī)、患方簽名符合規(guī)定。,④知情同意書,內容患者病情 醫(yī)療措施及其理由醫(yī)療風險 有無其他可替代的診療方法 相關診療費用醫(yī)療活動中其他應告知內容 多次輸血，穿刺操作，可簽一次，注明本次住院以后再做檢查不再簽字。,告知的要求,如實告知充分告知通俗告知 有效告知明確告知及時告知書面告知,,知情同意書簽名,醫(yī)方：由具體實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員進行告知并簽字 。患方：《病歷書寫基本規(guī)范》以本人為主

41、 具備完全民事行為能力：患者本人，授權委托人 不具備完全民事行為能力：監(jiān)護人 因病無法簽字、實施保護性醫(yī)療措施：近親屬、關系人 搶救：醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人,尸檢交待過程要在病程中記錄請患方簽字確認是否尸檢患方拒絕簽字怎么辦？—— 如實記錄，雙簽字在醫(yī)療糾紛受理告知書中體現(xiàn),醫(yī)囑、輔助檢查報告單及體溫單（10分）,1．醫(yī)囑單（1）醫(yī)囑內容應當準確、清楚、規(guī)范，每項醫(yī)囑應當只包含一個內容，禁止有非醫(yī)囑內容

42、（2）每項醫(yī)囑有明確的開具、停止、執(zhí)行時間。有醫(yī)師、護士簽名。（3）需取消醫(yī)囑時，用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。2．輔助檢查報告單（1）輔助檢查報告單與醫(yī)囑內容相符，報告單完整無遺漏。粘貼規(guī)范。（2）認可的其他醫(yī)院的輔助檢查結果，病歷中應有報告單原件或復印件。（3）已輸血病例應有輸血前檢查項目(血常規(guī)、肝功、血型、乙肝六項、丙肝（Ag+Ab）、HIV抗體、梅毒抗體)（4）手術病例手術前完成常規(guī)輔助檢查項目（血尿糞常規(guī)、凝

43、血試驗、病毒項目、肝功腎功、電圖、胸片等）（5）每張輔助檢查報告單項目齊全，內容規(guī)范。3．體溫單體溫單完整，內容齊全，書寫規(guī)范,病案首頁（ 5分）,病案首頁各項目填寫完整、正確，診斷、手術操作名稱規(guī)范。首頁主要信息未填寫單項否決,病案首頁,1、醫(yī)療付款方式：選擇付費方式1~9，是什么填什么，不要漏下；2、在“□”填寫所選數(shù)字，不要劃“√”。沒有的橫杠“—”劃掉，不要寫“無”字；3、職業(yè)：盡量細化填寫，不要籠統(tǒng)寫工人；4、身份

44、證號：如實填寫18位身份證號碼；5、聯(lián)系人：寫患者家屬、朋友、同事等，不要寫患者本人；,按照國家標準《個人基本信息分類與代碼》（GB/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：11.國家公務員、 13.專業(yè)技術人員、17.職員、 21.企業(yè)管理人員、24.工人、 27.農民、31.學生、 37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、 54.個體經營者、70.無業(yè)人員、

45、 80.退（離）休人員、90.其他。根據患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。,病案首頁,6、診斷：應寫標準的疾病全稱；7、住院天數(shù)：出院日期減入院日期；8、出院診斷：按順序填寫，用數(shù)字表明順序。寫完診斷后在下一行劃“橫杠”以示結束。入院病情：入院前1，入院后出現(xiàn)的4。離院方式;1醫(yī)囑出院，自動出院為非醫(yī)囑離院4.9、損傷、中毒的外部原因：盡量細化填寫，不要籠統(tǒng)的寫成“外傷、車禍”等；,病案首頁,10、手術欄：按照“

46、手術記錄”中的項目填寫，尤其注意術者、助手的順序及麻醉師名稱，都應和“手術記錄”中的內容對應一致，切口愈合等級一欄應規(guī)范書寫，如：Ⅱ/甲，未拆線的寫“Ⅱ/未拆線”；11、隨診、示教、尸檢等內容也要填寫，不要遺漏，沒有的橫杠劃掉；12、血型及輸血：未輸血的項目應橫杠劃掉。,手術操作名稱,指手術及非手術操作(包括診斷及治療性操作)名稱。完整的手術操作名稱 手術部位（范圍）＋術式＋入路＋ 目的＋特殊器械和方法＋疾病性質,,診斷:,

47、病理診斷: 指各種活檢、細胞學檢查及尸檢的診斷。門(急)診診斷：入院證診斷（門診醫(yī)師）入院診斷:　主治醫(yī)師首次查房確定的診斷 。出院診斷:患者出院時主治醫(yī)師所做的最后診斷。（1）主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病。 產科的主要診斷是指產科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 （2）其它診斷: 除主要診斷及醫(yī)院感染外的其他診斷。,疾病診斷的構成 病因+部位

48、+臨床表現(xiàn)+病理疾病診斷的填寫順序：基本原則 （1）主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。 （2）嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后。 （3）本科疾病在前，他科疾病在后。 （4）對于一個復雜疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。,例1、高血壓動脈硬化性心臟病 心律不齊 主要診斷：高血壓動脈硬化性心臟病例2、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性下壁心肌梗死 主要診斷

49、：急性下壁心肌梗死例3、慢性支氣管炎急性感染 支氣管哮喘 慢性肺源性心臟病 主要診斷選擇：慢性支氣管炎急性感染,例4、老年性慢性支氣管炎 支氣管哮喘 肺心病 主要診斷選擇：肺心病例5、39周妊娠分娩 G1P1L1 臍帶繞頸 主要診斷選擇：臍帶繞頸例6：急性胃腸炎（已治） 高血壓性心臟?。ㄎ粗危?

50、 主要診斷選擇：急性胃腸炎,診斷符合情況：符合：所列主要診斷與相比較診斷的前三個之一相符。不符合：指主要診斷與所比較的診斷的前三個不相符合。不肯定: 指疑診或以癥狀、體征、檢查發(fā)現(xiàn)代替診斷， 因而無法做出判別的。搶救：醫(yī)囑、搶救記錄、搶救成功次數(shù) 科主任簽名、醫(yī)師簽名（與病歷內一致、三級）,治愈的判定,衛(wèi)生部《疾病療效評定標準》中，有九種不能評定為治愈的疾病：肺心病、冠心病、風心病、高心病、慢性腎小球腎炎、卵巢

51、癌交界型Ⅲ、Ⅳ期、慢性尿毒癥、此外，矽肺、肺氣腫等疾病亦不應判定為治愈惡性腫瘤能判定為治愈的條件：經手術根治且無明顯轉移灶發(fā)現(xiàn)良性腫瘤能判定為治愈的條件：病灶手術切除,,病歷書寫,由這份身邊發(fā)生的病案得到的警示：,認真書寫病歷，記錄力求有血有肉，清晰流暢，不涂改。熟人看病，勿顧及情面，嚴格遵循醫(yī)療操作規(guī)范。加強醫(yī)患溝通，談話到位、溝通到位，不能只溝不通。病歷偽造不能容忍，直接導致病歷喪失法律證據的真實性，責任程度被數(shù)倍擴大