紅細(xì)胞分布寬度對膽道狹窄的診斷及預(yù)后價值.pdf

1、背景:
　　膽道良惡性狹窄鑒別診斷較為困難,兩者臨床癥狀相似,病變部位不易直接觀察,相關(guān)檢查手段判斷良惡性的敏感性和特異性均不理想。病理診斷是金標(biāo)準(zhǔn),但標(biāo)準(zhǔn)的膽道刷檢的陽性率僅為45％,超聲內(nèi)鏡下細(xì)針穿刺活檢(EUS-guided fine-needle aspiration EUS-FNA)僅適用于有明顯包塊的膽道病變,并可能有針道轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。管腔內(nèi)超聲檢測(Intraductal ultrasonography IDUS)無法

2、取得標(biāo)本用于診斷,而一些新的檢查手段如膽道鏡及SPYGLASS操作系統(tǒng)、共聚焦激光顯微內(nèi)鏡(Confocal laser endomicroscopy CLE)等技術(shù)目前只是初步應(yīng)用于臨床,費(fèi)用高昂,具體效果尚需進(jìn)一步觀察。而血清學(xué)檢查癌胚抗原(Carcino embryonic antigen CEA)及糖類抗原199(Carbohydrate antigen199 CA19-9)的敏感度和特異度需要進(jìn)一步提高。因此,發(fā)現(xiàn)新的用于協(xié)助

3、膽道良惡性疾病診斷的方法將有重要意義。
　　對于惡性膽道狹窄,部分患者發(fā)現(xiàn)時已處于癌癥晚期或者因?yàn)樯眢w機(jī)能差、經(jīng)濟(jì)困難無法行外科手術(shù)及放化療,往往僅適合通過內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影術(shù)（Endoscopic retrograde cholangiopancreatography ERCP)或者經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流(Percutaneous transhepatic cholangiodrainage PTCD)姑息性的解除膽道梗阻的治療。目

4、前尚缺乏這類患者的生存期數(shù)據(jù),其相關(guān)危險因素也不清楚。對 ERCP術(shù)后膽道惡性狹窄患者生存期進(jìn)行預(yù)判,將有助于術(shù)中選擇不同類型的膽道支架以及術(shù)后治療方式的選擇。
　　近年來研究發(fā)現(xiàn),紅細(xì)胞分布寬度(Red cell distribution width RDW)不僅可用于指導(dǎo)貧血的診斷,而且可有效對部分惡性腫瘤進(jìn)行鑒別診斷,并且是多種疾病生存期的預(yù)后因素。但目前 RDW與膽道惡性狹窄相關(guān)研究僅有一篇報道,其發(fā)現(xiàn)了RDW在膽道惡性狹

5、窄病變中明顯升高。然而,RDW在不同狹窄部位、不同狹窄病因上是否有別?RDW與公認(rèn)的CA19-9、CEA等腫瘤標(biāo)志物相比有無優(yōu)勢?RDW與膽道惡性狹窄ERCP術(shù)后患者的生存期有無相關(guān)性?目前這些問題仍不清楚。
　　目的:
　　本研究的目的包括:1、探討RDW對膽道良惡性狹窄的診斷價值;2、分析RDW對于惡性膽道狹窄ERCP術(shù)后的患者生存期的影響。
　　方法:
　　實(shí)驗(yàn)一的患者來自第四軍醫(yī)大學(xué)西京消化病醫(yī)院2009

6、年1月至2012年8月住院的膽道狹窄患者。惡性病變?nèi)脒x標(biāo)準(zhǔn)(符合其中一項(xiàng)):病理結(jié)果為惡性——超聲檢測(Ultrasound US)或計算機(jī)斷層掃描(Computer tomography CT)、EUS-FNA引導(dǎo)下穿刺、手術(shù)后病理;內(nèi)鏡下或者影像學(xué)發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯血管、發(fā)生遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移或臨近臟器侵潤證據(jù);半年內(nèi)病情持續(xù)惡化、死亡或影像學(xué)表現(xiàn)為惡性進(jìn)展。良性病變?nèi)脒x標(biāo)準(zhǔn):病理、影像或內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明確惡性證據(jù)或者隨訪1年以上,病情無惡性侵

7、襲進(jìn)展表現(xiàn)。收集患者首次發(fā)病后入院的化驗(yàn)資料和影像學(xué)資料,主要包括臨床癥狀、影像學(xué)資料、ERCP資料、血常規(guī)、CA199、CEA、病理結(jié)果等。膽道狹窄部位按膽囊管匯合處分為近端及遠(yuǎn)端膽管狹窄。惡性狹窄的病因分為:膽管癌、壺腹癌、胰腺癌、肝癌、膽囊癌及其他轉(zhuǎn)移癌等。良性狹窄的病因分為:硬化性膽管炎、膽總管囊腫、手術(shù)損傷、慢性胰腺炎、肝移植和其他不明原因等。比較RDW在膽道良惡性狹窄總體及各部位各病因之間的差別。
　　實(shí)驗(yàn)二的患者來自

8、第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院消化內(nèi)科2012年8月至2013年12月住院初次行 ERCP術(shù)的膽道惡性狹窄患者。膽道惡性狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)同實(shí)驗(yàn)一。排除標(biāo)準(zhǔn):既往曾行 ERCP治療,即已行金屬或塑料支架膽道內(nèi)植入術(shù)后;良性膽道狹窄或不確定原因的膽道狹窄;ERCP后患者又進(jìn)行了外科腫瘤切除、化療或放療。收集患者基本資料,包括年齡、性別、臨床癥狀、首次發(fā)病時的影像學(xué)及RDW。病變的病因及梗阻部位判斷同上。分析RDW對總體以及分層分析RDW對不同部位來源的惡

9、性狹窄患者生存期的影響。
　　本研究為單中心資料的回顧性研究,該研究經(jīng)過西京醫(yī)院倫理委員會認(rèn)證。定量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,組間RDW均數(shù)比較采用t檢驗(yàn),率的比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率,RDW與CEA、CA1-99相關(guān)性比較采用Spearman分析。Cox比例風(fēng)險回歸分析各因素與生存期的關(guān)系。RDW對于各狹窄原因及部位預(yù)后價值用生存曲線描述,檢驗(yàn)用Log-rank檢驗(yàn)。P值均取雙尾,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)

10、用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。
　　結(jié)果：
　　實(shí)驗(yàn)一 RDW對膽道良惡性狹窄的診斷價值
　　1.收集135例惡性膽道狹窄及53例良性膽道狹窄資料進(jìn)行對比分析。兩組間年齡、性別以及主要臨床癥狀之間有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05);
　　2.膽道惡性狹窄的RDW值明顯高于良性狹窄組(0.160±0.022 vs.0.140±0.015),兩者對比差別有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。以RDW>0.15為診斷界值,其

11、診斷惡性膽道狹窄的靈敏度和特異度分別為81%和47%。
　　3.RDW值在各良性膽道狹窄的病因中有統(tǒng)計學(xué)差異((P<0.05),其中肝移植、硬化性膽管炎所致良性狹窄的RDW值(0.160±0.012及0.160±0.022)高于其他良性膽道狹窄(RDW<0.14)。
　　4.在遠(yuǎn)端膽道狹窄時惡性病變的RDW均值顯著高于良性組(0.157±0.022 vs.0.139±0.015),兩者比較有顯著性差異(P<0.001)。

12、r>　　5.Spearman分析顯示,RDW值與CA-199兩者無明顯相關(guān)性(r=0.099,P=0.201),與CEA也無明顯相關(guān)性(r=0.115,P=0.152)。
　　實(shí)驗(yàn)二 RDW對ERCP術(shù)后惡性膽道狹窄患者生存期的預(yù)測價值
　　1.共收集152例惡性膽道狹窄患者資料。入組患者平均年齡67.1±11.1,男性占58.5%;主要臨床癥狀為黃疸(占91.1%);低位狹窄占57.9%;總體 RDW值0.16±0.03,

13、其中RDW≥0.15共106人,占69.7%。不同腫瘤類型的生存期有區(qū)別,以膽管癌(中位生存時間為154天)為基準(zhǔn),轉(zhuǎn)移癌(中位生存時間為34天,OR=3.63)和肝癌(中位生存時間為90天,OR=3.19)死亡風(fēng)險比較高,而乳頭癌(中位生存時間為516天,OR=0.28)則較低。
　　2.RDW是影響 ERCP術(shù)后膽道惡性狹窄患者生存期的危險因素(P<0.05)。其中RDW<0.15的患者中位生存時間是254天(95% CI,1

14、30.1-378.0天),RDW≥0.15的患者中位生存時間是128天(95%CI,82.1-174.0天)。
　　3.對病變部位的分層分析發(fā)現(xiàn),RDW是影響遠(yuǎn)端惡性膽道狹窄生存期的因素(P<0.05)。其中RDW<0.15的患者中位生存時間是501天(95%95%CI,179.2-822.8天),RDW≥0.15的患者中位生存時間是209天(95%CI,166.1-251.9天)。
　　4.對腫瘤類型的分層分析發(fā)現(xiàn),RDW

15、是影響膽管癌生存期的因素(P<0.05)。其中RDW<0.15的患者中位生存時間是254天(95%CI,203.3-304.7天),RDW≥0.15的患者中位生存時間是74天(95%CI,21.2-173.7天)。
　　結(jié)論:
　　1.RDW對于膽道良惡性狹窄的診斷有一定的價值,以RDW>0.15為診斷界值,其診斷惡性膽道狹窄的靈敏度和特異度分別為47%和81%。
　　2.RDW與既往腫瘤相關(guān)生化指標(biāo)CA19-9及CE