潰瘍性結(jié)腸炎診治

1、,潰瘍性結(jié)腸炎Ulcerative Colitis消化內(nèi)科徐洪雨 副教授,一、概述,非特異性潰瘍性結(jié)腸炎，是一種病因不明的直腸和結(jié)腸炎性疾病病變限于大腸黏膜與黏膜下層臨床表現(xiàn)：腹瀉、黏液膿血便、腹痛可發(fā)生在任何年齡，多見于20-40歲我國少見，且病情一般較輕,二、病因和發(fā)病機(jī)制,感染因素：某些大腸桿菌釋放損傷腸黏膜的物質(zhì)遺傳因素: 1.  種族差異 2. HLA

2、-DR2 3.  HLA-B27免疫因素環(huán)境因素,,,病變位于大腸，呈連續(xù)性非節(jié)段分布。直腸（archo ）乙狀結(jié)腸（sigmoid ） 降結(jié)腸（descending colon ）橫結(jié)腸（transverse colon ）,多數(shù),擴(kuò)展,二、病理,早期粘膜彌漫性炎癥，水腫、充血與灶性出血，粘膜面呈彌漫性細(xì)顆粒狀，組織變脆，觸之易出血。粘膜與粘膜下層有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、

3、嗜酸及中性粒細(xì)胞侵潤。,二、病理,腸腺隱窩底部聚集大量中性粒細(xì)胞，形成小的隱窩膿腫。隱窩膿腫破潰融合形成淺小潰瘍，并逐漸融合形成大的不規(guī)則潰瘍。,二、病理,結(jié)腸炎癥在反復(fù)發(fā)作的慢性過程中，大量新生肉芽組織granulation增生proliferation，出現(xiàn)炎性息肉inflammatory polyp。,二、病理,由于潰瘍愈合而瘢痕形成，結(jié)腸變形縮短、結(jié)腸袋colonic haustra消失，腸腔變窄。 少數(shù)患者有結(jié)腸癌變。,二

4、、病理,,三、臨床表現(xiàn)clinical situation 多數(shù)起病緩慢, 少數(shù)急性, 偶見急性暴發(fā)病程呈慢性經(jīng)過,多表現(xiàn)為發(fā)作期與緩解期交替, 少數(shù)癥狀持續(xù)并逐漸加重發(fā)作間歇期可因飲食失調(diào)、勞累、精神刺激、感染等誘發(fā)發(fā)作或加重臨床表現(xiàn)與病變范圍、病型及病期等有關(guān),****,三、臨床表現(xiàn),消化系統(tǒng)(digestive system)表現(xiàn)全身表現(xiàn)腸外表現(xiàn),一、消化系統(tǒng)digestive system表

5、現(xiàn),腹瀉便秘腹痛其它消化道癥狀,三、臨床表現(xiàn),(一)腹瀉：粘液血便是本病活動期的重要表現(xiàn)。1、原因（1）炎癥導(dǎo)致大腸粘膜對水鈉吸收障礙。（2）結(jié)腸運(yùn)動功能失常。（3）糞便中的粘液膿血則為炎癥滲出和粘膜糜爛及潰瘍所致。,三、臨床表現(xiàn),2、特點（1）大便次數(shù)及便血的程度反映病情輕重（2）糞質(zhì)亦與病情輕重有關(guān)（3）病變局限在直腸者,鮮血附于糞便表面；病變擴(kuò)展至直腸以上者,血混于糞便之中。,三、臨床表現(xiàn),(一)腹瀉：,（二

6、）便秘（constipation ） 病變直腸排空功能障礙所致。,三、臨床表現(xiàn),1、輕型或在緩解期 無腹痛或僅有腹部不適。2、活動期 輕度至中度腹痛3、有疼痛 便意 便后緩解的規(guī)律4、中毒性結(jié)腸擴(kuò)張 持續(xù)性劇烈腹痛。,,,,,,(三)腹痛abdominal pain,三、臨床表現(xiàn),,,,,,,(四)其他癥狀

7、：腹脹，食欲不振、惡心、嘔吐。(五)體征physical sign輕、中型 左下腹輕壓痛 痙攣的降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸重型和暴發(fā)型 明顯壓痛和鼓腸 中毒性結(jié)腸擴(kuò)張 腹肌緊張、反跳痛 腸穿孔

8、 腸鳴音減弱,,,,三、臨床表現(xiàn),,（二）、全身癥狀* 一般出現(xiàn)在中、重型患者* 發(fā)熱：活動期 低度至中度發(fā)熱 急性暴發(fā)型或合并癥 高熱*重癥或病情持續(xù)活動 衰弱、消瘦、貧血 低蛋白血癥、水與

9、 電解質(zhì)平衡紊亂等,,,三、臨床表現(xiàn),（三）、腸外表現(xiàn)1. 外周關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑erythema nodosum、壞疽性膿皮病proderma gangrenosum、鞏膜外層炎、前葡萄膜炎、口腔復(fù)發(fā)性潰瘍等*在結(jié)腸炎控制或結(jié)腸切除后可以緩解或恢復(fù)。2. 骶髂關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、原發(fā)性硬化性膽管炎及少見的淀粉樣變性等*與潰瘍性結(jié)腸炎共存,但與潰

10、蕩性結(jié)腸炎病情變化無關(guān),,,三、臨床表現(xiàn),（四）、臨床分型 按病程、程度、范圍及病期進(jìn)行綜合分型。,,三、臨床表現(xiàn),,(一)根據(jù)病程經(jīng)過分型① 初發(fā)型 指無既往史的首次發(fā)作② 慢性復(fù)發(fā)型 最多見,發(fā)作期與緩解期交替③ 慢性持續(xù)型 癥狀持續(xù),間以加重的急性發(fā)作④ 急性暴發(fā)型 起病急,病情重,毒血癥明顯,可伴

11、 中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔、敗血 癥等。,,,,,三、臨床表現(xiàn),,(二)根據(jù)病情程度分型①輕型 腹瀉每日4次以下,便血輕或無,無發(fā)熱 脈快,貧血無或輕,血沉正常;②中型 輕型與重型之間, 腹瀉每日在4次及以上 僅有輕微全身表現(xiàn)③重型

12、 腹瀉每日6次以上,有明顯粘液血便, 體溫>37.7℃持續(xù)2天以上 脈搏>90次/分；血紅蛋白≦75g/L 血沉>30mm/h；血清白蛋白<30g/L, 體重短期內(nèi)明顯減輕。,,(三)根據(jù)病變范圍分型 直腸炎 直腸乙狀結(jié)腸炎 左半結(jié)腸炎

13、 結(jié)腸脾曲以下 廣泛性結(jié)腸炎 擴(kuò)展至結(jié)腸脾曲以上全結(jié)腸炎 全結(jié)腸。,,,,三、臨床表現(xiàn),(四)根據(jù)病期 活動期 緩解期,三、臨床表現(xiàn),（一）、中毒性結(jié)腸擴(kuò)張：1. 病因：結(jié)腸病變廣泛而嚴(yán)重,累及肌層與腸肌神經(jīng)叢,腸壁張力減退,結(jié)腸蠕動消失,腸內(nèi)容物與氣體大量積集,引起急性結(jié)腸擴(kuò)張,一般以橫結(jié)

14、腸為最嚴(yán)重。2.誘因：常因低鉀、鋇劑灌腸、使用抗膽堿藥或鴉片町而誘發(fā)。,四、并發(fā)癥,,3.表現(xiàn)：（1）病情急劇惡化,毒血癥toxemia明顯,有脫水與電解質(zhì)平衡紊亂。（2）出現(xiàn)鼓腸、腹部壓痛,腸鳴音消失。（3）血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)顯著升高。（4）X線腹部平片可見結(jié)腸擴(kuò)大,結(jié)腸袋形消失。（5）預(yù)后很差,易引起急性腸穿孔。,四、并發(fā)癥,（一）、中毒性結(jié)腸擴(kuò)張：,（二）、直腸結(jié)腸癌變： 5%~10%發(fā)生, 國內(nèi)報道發(fā)生

15、率較低。多見于全結(jié)腸炎、幼年起病而病程漫長者。（三）、其他并發(fā)癥： 腸出血、腸穿孔、腸梗阻intestinal obstruction、肛門直腸周圍病變。,,,四、并發(fā)癥,（一）、血液檢查blood test：1. 血紅蛋白在輕型多正常或輕度下降,中、重型病例有輕或中度下降,甚至重度下降。2.白細(xì)胞計數(shù)在活動期可有增高3. 血沉erythrocyte sedimentation和C反應(yīng)蛋白增高是活動期active ph

16、ase的標(biāo)志。4. 嚴(yán)重或病情持續(xù)可有血清白蛋白下降、電解質(zhì)平衡紊亂、凝血酶原時間延長。,,五、實驗室和其他檢查,（二）糞便檢查：1.顯微鏡檢：粘液膿血便pus and blood stool見紅細(xì)胞和膿細(xì)胞,急性發(fā)作期可見巨噬細(xì)胞2.病原學(xué)檢查：目的是要排除感染性結(jié)腸炎,是本病診斷的一個重要步驟,需反復(fù)多次進(jìn)行(至少連續(xù)3次),檢查內(nèi)容包括細(xì)菌，阿米巴及血吸蟲。,五、實驗室和其他檢查,,,① 常規(guī)致病菌培養(yǎng)排除病疾桿菌

17、和沙門菌等感染,根據(jù)情況選擇特殊細(xì)菌培養(yǎng)以排除空腸彎曲菌、艱難梭狀芽胞桿菌、耶爾森菌、真菌等感染;② 溶組織阿米巴滋養(yǎng)體及包囊;③ 糞便集卵和孵化以排除血吸蟲病。,五、實驗室和其他檢查,三、自身抗體檢測,P-ANCA UC相對特異性抗體 ASCA CD相對特異性抗體,① 粘膜上有多發(fā)性淺潰瘍,其大小及形態(tài)不一,散在分布,亦可融合,附有膿血性分泌物,粘膜彌漫性充血、水腫;②粘膜粗糙呈細(xì)顆粒狀,粘膜血管

18、模糊,質(zhì)脆易出血,可附有膿血性分泌物;,五、實驗室和其他檢查,,（三）、結(jié)腸鏡檢查colonoscopy：,（三）、結(jié)腸鏡檢查colonoscopy,（三）、結(jié)腸鏡檢查colonoscopy,③  假息肉(炎性息肉)形成,息肉形態(tài)、大小、色澤呈多樣性,有時呈橋狀增生,結(jié)腸袋往往變鈍或消失。④  結(jié)腸鏡下粘膜活檢組織學(xué)見炎癥性反應(yīng),可有糜爛、潰瘍、隱窩膿腫、腺體排列異常、杯狀細(xì)胞減少及上皮變化。,

19、五、實驗室和其他檢查,五、實驗室和其他檢查,（三）、結(jié)腸鏡檢查colonoscopy：,（三）、結(jié)腸鏡檢查colonoscopy,（四）、X線鋇劑灌腸檢查所見：1. 多發(fā)性淺潰瘍--小龕影或條狀存鋇區(qū) 炎癥息肉--小的圓或卵圓形充盈缺損2. 粘膜粗亂或有細(xì)顆粒改變3. 結(jié)腸袋消失,腸壁變硬,腸管縮短、變細(xì),可呈鉛管狀,五、實驗室和其他檢查,（一）、診斷：1.具有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作腹瀉和粘液血便腹痛,伴有(或不伴)不同程度全身癥

20、狀者；2.在排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性腸炎及Crohn、缺血性腸炎、放射性腸炎等基礎(chǔ)上；,五、診斷及鑒別診斷,3. 具有上述結(jié)腸鏡檢查特征性改變中至少1項及粘膜活檢或具有上述X線鋇劑灌腸檢查征象中至少1項,可以診斷本病;4. 臨床表現(xiàn)不典型而有典型結(jié)腸鏡檢查表現(xiàn)或典型X線鋇劑灌腸檢查表現(xiàn)者也可診斷本病;,五、診斷及鑒別診斷,（一）、診斷：,5. 有典型臨床表現(xiàn)或典型既往史而目前結(jié)腸鏡檢查或X線鋇劑灌腸檢

21、查無典型改變,應(yīng)列為“疑診”隨訪。6. 一個完整的診斷應(yīng)包括其臨床病程、病情程度、病變范圍及疾病分期。,五、診斷及鑒別診斷,（一）、診斷：,（二）、鑒別診斷:1. 慢性細(xì)菌性痢疾：*常有急性菌痢病史*糞便檢查可分離出痢疾桿菌*結(jié)腸鏡檢查時取粘液膿性分泌物培養(yǎng)陽性率較高*抗菌藥物治療有效,五、診斷及鑒別診斷,2. 阿米巴腸炎：* 病變主要侵犯右側(cè)結(jié)腸,也可累及左側(cè)結(jié)腸。* 結(jié)腸潰瘍較深,邊緣潛行,潰瘍間的粘膜多屬正常。*

22、糞便檢查可找到溶組織阿米巴滋養(yǎng)體或包囊。* 抗阿米巴治療有效。,五、診斷及鑒別診斷,（二）、鑒別診斷:,3、血吸蟲?。? 有疫水接觸史,* 常有肝脾大,* 糞便檢查可發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵,孵化毛蚴陽性* 直腸鏡檢查在急性期可見粘膜黃褐色顆粒* 活檢粘膜壓片或組織病理檢查發(fā)現(xiàn)血吸蟲卵,五、診斷及鑒別診斷,（二）、鑒別診斷:,4. Crohn病：潰殤性結(jié)腸炎需與單純累及結(jié)腸的Crohn病鑒別。,五、診斷及鑒別診斷,（二）、鑒別診斷:,

23、5、大腸癌：*多見于中年以后,*經(jīng)直腸指檢?？捎|到腫塊,*結(jié)腸鏡與X線鎖劑灌腸檢查對鑒別診斷有價值,*需注意和潰瘍性結(jié)腸炎引起的結(jié)腸癌變區(qū)別。,五、診斷及鑒別診斷,（二）、鑒別診斷:,6.   腸易激綜合征：*糞便有粘液但無膿血*顯微鏡檢正?；騼H見少許自細(xì)胞*結(jié)腸鏡檢查無器質(zhì)性病變證據(jù),五、診斷及鑒別診斷,（二）、鑒別診斷:,7.  其他： 其他感染性腸炎(如腸結(jié)核、沙門菌結(jié)腸

24、炎、耶爾森菌腸炎、空腸彎曲菌腸炎、抗菌藥物相關(guān)性腸炎、真菌性腸炎等)、缺血性結(jié)腸炎、放射性腸炎、膠原性結(jié)腸炎、白塞病、結(jié)腸息肉病、結(jié)腸想室炎等應(yīng)和本病鑒別。,五、診斷及鑒別診斷,（二）、鑒別診斷:,,目的：控制急性發(fā)作, 維持緩解, 減少復(fù)發(fā), 防治并發(fā)癥。,七、治療：,（一）、一般治療： 強(qiáng)調(diào)休息、飲食和營養(yǎng)。1、  對活動期患者應(yīng)有充分休息,以減

25、少精神和體力負(fù)擔(dān),并予流質(zhì)飲食,待病情好轉(zhuǎn)后改為富營養(yǎng)少渣飲食。2、  部分患者發(fā)病可能與牛乳過敏或不耐受有關(guān),故宜詢問有關(guān)病史并限制乳制品攝入。,七、治療：,3.  重癥或暴發(fā)型患者應(yīng)入院治療,及時糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂,貧血者可輸血,低蛋白血癥者輸注人血清白蛋白。病情嚴(yán)重應(yīng)禁食,并予完全胃腸外營養(yǎng)治療。4.  患者的情緒對病情會有影響,可予心理治療。,七、治療：,（一）、一般治療：,5. 

26、 對腹痛、腹瀉的對癥治療,要權(quán)衡利弊,使用抗膽堿藥或止瀉藥宜慎重,特別是大劑量,在重癥患者有誘發(fā)中毒性結(jié)腸擴(kuò)張的危險。6.  抗生素治療對一般病例并無指征。但對重癥有繼發(fā)感染者,應(yīng)積極抗菌治療,給予廣譜抗生素,靜脈給藥,合用甲硝唑?qū)捬蹙腥居行А?七、治療：,（一）、一般治療：,1、  氨基水楊酸制劑柳氮磺胺吡啶(簡稱SASP)是治療本病的常用藥物。（1）該藥口服后大部分到達(dá)結(jié)腸,經(jīng)腸菌分解為5-ASA與磺胺吡

27、啶,前者是主要有效成分,其滯留在結(jié)腸內(nèi)與腸上皮接觸而發(fā)揮抗炎作用。,七、治療：,（二）、藥物治療：,（2）作用機(jī)制:*通過影響花生四烯酸代謝的一個或多個步驟,而抑制前列腺素合成;*清除氧自由基而減輕炎癥反應(yīng);*抑制免疫細(xì)胞的免疫反應(yīng)等。,七、治療：,（二）、藥物治療：,（3）適應(yīng)癥：適用于輕型、中型或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者。（4）用法：4g/d,分4次口服;用藥3~4周病情緩解后可減量使用3~4周,然后改為維持量2g/d

28、,分次口服,維持1~2年。,七、治療：,（二）、藥物治療：,（5）副作用*劑量相關(guān)副作用如惡心、嘔吐、食欲減退、頭痛、可逆性男性不育等。*過敏,有皮疹、粒細(xì)胞減少、自身免疫性溶血、再生障礙性貧血。應(yīng)定期復(fù)查血象。,七、治療：,（二）、藥物治療：,2、糖皮質(zhì)激素（1） 機(jī)制：非特異性抗炎和抑制免疫反應(yīng)。（2）適應(yīng)癥：對氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中型患者，特別適用于重型活動期患者及暴發(fā)型患者。,七、治療：,（二）、藥物治療：,（3

29、）用法：① 氫化可的松200－300mg/d或地塞米松10mg/d，7－14天后改為潑尼松口服60mg/d，病情緩解后逐漸減量至停藥。② 病變局限在直腸或乙狀結(jié)腸患者，可用地塞米松5mg加生理鹽水100ml作保留灌腸，1次/1日,病情好轉(zhuǎn)后，改為每周2－3次，療程1－3個月。,七、治療：,（二）、藥物治療：,2.  免疫抑制劑：（1）適應(yīng)癥：對糖皮質(zhì)激素療效不佳或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素依賴的慢性活動性病例。（