指南之潰瘍性結(jié)腸炎

1、2018中國(guó)炎癥性腸病診治共識(shí)意見-潰瘍性結(jié)腸炎,蘭州大學(xué)第二醫(yī)院消化內(nèi)科 王 祥,2024/3/8,2024/3/8,制定歷程,2024/3/8,?采用德爾菲法（Delphi）程序修訂共識(shí)?明確PICO（patient-intervention-comparison-outcome）問題?有中國(guó)數(shù)據(jù)引入共識(shí)?落實(shí)中國(guó)實(shí)際情況權(quán)衡診治策略?展望新技術(shù)新治療手段,2024/3/8,診斷標(biāo)準(zhǔn)病情評(píng)估診斷步驟療效

2、評(píng)定治療原則癌變監(jiān)測(cè),,,,,,,診斷標(biāo)準(zhǔn)：缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查（增加）、影像學(xué)檢查（增加）、內(nèi)鏡檢查和組織病理學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜合分析，在排除感染性和其他非感染性結(jié)腸炎的基礎(chǔ)上進(jìn)行診斷。若診斷存疑，應(yīng)在一定時(shí)間后（一般6個(gè)月）進(jìn)行內(nèi)鏡及組織學(xué)復(fù)查（增加）,2024/3/8,診斷標(biāo)準(zhǔn),2024/3/8,診斷標(biāo)準(zhǔn),2024/3/8,診斷標(biāo)準(zhǔn),2024/3/8,結(jié)腸鏡檢查按照疾病的活動(dòng)程度描述！內(nèi)鏡特征：結(jié)腸鏡下

3、UC病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布活動(dòng)期：輕度：紅斑，黏膜充血和血管紋理消失中度：血管形態(tài)消失，出血黏附在黏膜表面、糜爛，常伴有粗糙呈顆粒狀的外觀及黏膜脆性增加(接觸性出血)重度：黏膜自發(fā)性出血及潰瘍緩解期：可見正常黏膜表現(xiàn)，部分患者可有假性息肉形成，或瘢痕樣改變。對(duì)于病程較長(zhǎng)的患者，黏膜萎縮可導(dǎo)致結(jié)腸袋形態(tài)消失、腸腔狹窄，以及炎(假)性息肉,UC內(nèi)鏡特征,2024/3/8,診斷標(biāo)準(zhǔn),2024/3/8,伴巨細(xì)胞病毒

4、(cytomegalovirus，CMV)感染的UC患者內(nèi)鏡下可見不規(guī)則、深鑿樣或縱行潰瘍，部分伴大片狀黏膜缺失如出現(xiàn)了腸道狹窄，結(jié)腸鏡檢查時(shí)建議行多部位活檢以排除結(jié)直腸癌。不能獲得活檢標(biāo)本或內(nèi)鏡不能通過狹窄段時(shí)，應(yīng)完善CT結(jié)腸成像檢查共聚焦內(nèi)鏡下UC的表現(xiàn)（增加），有條件者可共聚焦內(nèi)鏡檢查,UC合并CMV感染,2024/3/8,診斷標(biāo)準(zhǔn),2024/3/8,鋇劑灌腸,2024/3/8,無(wú)條件行結(jié)腸鏡檢查的單位可行鋇劑灌腸檢查。

5、①黏膜粗亂和(或)顆粒樣改變；②腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣改變，腸壁有多發(fā)性小充盈缺損；③腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。,手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查,2024/3/8,大體和組織學(xué)改變見上述ＵＣ的特點(diǎn)。手術(shù)標(biāo)本見病變局限于黏膜及黏膜下層，肌層及漿膜側(cè)一般不受累,,15-11,16-06,18（02/26-03/05）,18-03-13,05-19,癥狀首發(fā),,甲潑尼龍32mg（規(guī)律減停）+硫唑嘌呤（繼發(fā)感染，停藥）美沙拉嗪2g/天維持,

6、甲強(qiáng)龍60mg營(yíng)養(yǎng)+抗感染,腹腔鏡下全結(jié)腸切除術(shù)+空腸儲(chǔ)袋肛管吻合術(shù),2024/3/8,美沙拉嗪2g/天,病情康復(fù)中,病例舉例,患者，女，42歲，因“間斷粘液膿血便2年余，加重1周”入院,病情復(fù)發(fā),體溫：38-39℃脈搏：110-120次/分血便：10-20次/天血紅蛋白：87g/L血沉：31mm/h內(nèi)科治療無(wú)效！,病情加重,診斷要點(diǎn),2024/3/8,在排除其他疾病的基礎(chǔ)上，可按下列要點(diǎn)診斷①具有上述典型臨床表現(xiàn)者

7、為臨床疑診，安排進(jìn)一步檢查；②同時(shí)具備上述結(jié)腸鏡和（或）放射影像學(xué)特征者，可臨床擬診；③如再具備上述黏膜活檢和（或）手術(shù)切除標(biāo)本組織病理學(xué)特征者，可以確診；④初發(fā)病例如臨床表現(xiàn)、結(jié)腸鏡檢查和活檢組織學(xué)改變不典型者，暫不確診UＣ，應(yīng)予密切隨訪,病情評(píng)估,2024/3/8,臨床類型,初發(fā)型：指無(wú)既往病史而首次發(fā)作，此型在鑒別診斷中要特別注意，亦涉及緩解后如何進(jìn)行維持治療的考慮慢性復(fù)發(fā)型：指臨床緩解期再次出現(xiàn)癥狀，臨床最常見,20

8、24/3/8,病情評(píng)估,2024/3/8,病變范圍,E1,E2,E3,2024/3/8,病情評(píng)估,2024/3/8,疾病活動(dòng)嚴(yán)重程度,2024/3/8,病情評(píng)估,2024/3/8,病情評(píng)估,2024/3/8,UC合并難辨梭狀芽孢桿菌(C. diff)或CMV感染重度UC或在免疫抑制劑維持治療病情處于緩解期的患者出現(xiàn)難以解釋的癥狀惡化時(shí)，應(yīng)考慮合并C.diff或CMV感染的可能確診C.diff感染可行糞便毒素試驗(yàn)(酶聯(lián)免疫測(cè)定毒素

9、A和毒素B)、核苷酸PCR、谷氨酸脫氫酶抗原檢測(cè)等確診CMV結(jié)腸炎可予結(jié)腸鏡下黏膜活檢行H-E染色找巨細(xì)胞包涵體、免疫組織化學(xué)染色和CMV DNA實(shí)時(shí)熒光定量PCR特征性的內(nèi)鏡下表現(xiàn)和外周血CMV DNA實(shí)時(shí)熒光定量PCR>1200拷貝/mL時(shí)，臨床上要高度警惕CMV結(jié)腸炎,鑒別診斷,2024/3/8,鑒別診斷,2024/3/8,鑒別診斷,潰瘍性結(jié)腸炎,缺血性腸病,腸道淋巴瘤,克羅恩病,結(jié)腸癌,腸結(jié)核,2024/3/8,診

10、斷步驟,2024/3/8,診斷舉例,潰瘍性結(jié)腸炎（慢性復(fù)發(fā)型、左半結(jié)腸、活動(dòng)期、重度）,2024/3/8,療效評(píng)定,臨床療效評(píng)定完全緩解：是指完全無(wú)癥狀（排便次數(shù)正常且無(wú)血便和里急后重）伴內(nèi)鏡復(fù)查見黏膜愈合（腸黏膜正?；驘o(wú)活動(dòng)性炎癥）緩解：臨床癥狀消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜大致正?；驘o(wú)活動(dòng)性炎癥。有效：臨床癥狀基本消失，結(jié)腸鏡復(fù)查見黏膜輕度炎癥。無(wú)效：臨床癥狀、結(jié)腸鏡復(fù)查均無(wú)改善。改良Ｍayo評(píng)分,2024/3/8,療效評(píng)定,復(fù)發(fā)

11、的定義自然或經(jīng)藥物治療進(jìn)入緩解期后，ＵＣ癥狀再發(fā)，最常見的是便血，腹瀉亦多見。可通過結(jié)腸鏡檢查證實(shí)復(fù)發(fā)的類型：復(fù)發(fā)可分為偶發(fā) （發(fā) 作≤1次／年）、頻發(fā)（發(fā)作２次／年）和持續(xù)型（ＵＣ癥狀持續(xù)活動(dòng)，不能緩解）早期復(fù)發(fā)：經(jīng)治療達(dá)到緩解期開始計(jì)算至復(fù)發(fā)的時(shí)間＜３個(gè)月,2024/3/8,療效評(píng)定,與糖皮質(zhì)激素治療相關(guān)的特定療效評(píng)價(jià)激素?zé)o效：經(jīng) 相 當(dāng) 于 潑 尼 松 劑 量 達(dá)0.75～1mg·kg-1d-1治療超過４周

12、激素依賴：①雖能維持緩解，但激素治療3個(gè)月后潑尼松仍不能減量至10mg/d；②在停用激素后３個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā),2024/3/8,UC的治療,治療目標(biāo)：誘導(dǎo)并維持臨床緩解以及黏膜愈合，防治并發(fā)癥，改善患者生命質(zhì)量。加強(qiáng)對(duì)患者的長(zhǎng)期管理（增加） 治療方案的選擇建立在對(duì)病情進(jìn)行全面評(píng)估的基礎(chǔ)上。主要根據(jù)病情活動(dòng)性的嚴(yán)重程度、病變累及的范圍和疾病類型(復(fù)發(fā)頻率、既往對(duì)治療藥物的反應(yīng)、腸外表現(xiàn)等)制訂治療方案,2024/3/8,活動(dòng)期的治療—

13、輕度UC,氨基水楊酸制劑是輕度UC的主要藥物，每一次頓服和分次服用有效（增加）對(duì)氨基水楊酸制劑治療無(wú)效者，特別是病變較廣泛者，可改用口服激素,2024/3/8,活動(dòng)期的治療—中度UC,2024/3/8,活動(dòng)期的治療—重度UC,一般治療(1)補(bǔ)液、補(bǔ)充電解質(zhì)，防治水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，適當(dāng)輸紅細(xì)胞。病情嚴(yán)重者暫禁食，予胃腸外營(yíng)養(yǎng)(2)大便培養(yǎng)排除腸道細(xì)菌感染。檢查是否合并艱難梭菌及CMV感染，如有則做相應(yīng)處理(3)注意忌用止瀉劑

14、、抗膽堿能藥物、阿片制劑、NSAIDs等以避免誘發(fā)結(jié)腸擴(kuò)張(4)對(duì)中毒癥狀明顯者可考慮靜脈用廣譜抗菌藥物靜脈用激素：為首選治療。甲潑尼龍40～60 mg／d，或氫化可的松300～400 mg／d，劑量再大不會(huì)增加療效，但劑量不足亦會(huì)降低療效,2024/3/8,活動(dòng)期的治療—重度UC,需要轉(zhuǎn)換治療的判斷：在靜脈用足量激素治療大約3 d仍然無(wú)效1.判斷的時(shí)間點(diǎn)定為"約3天"，是歐洲克羅恩病和結(jié)腸炎組織(ECCO)

15、和亞太共識(shí)的推薦，亦宜視病情嚴(yán)重程度和惡化傾向，亦可適當(dāng)延遲(如7天)。2.“無(wú)效”除看排便頻率和血便量外，宜參考全身狀況、腹部體檢及血清炎癥指標(biāo)進(jìn)行判斷不恰當(dāng)?shù)耐涎觿?shì)必大大增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)！,2024/3/8,重度UC“拯救”治療,2024/3/8,藥物轉(zhuǎn)換治療,① 環(huán)孢素(cyclosporine)：2-4 mg/kg/d 靜脈滴注該藥起效快，短期有效率可達(dá)60%-80%，我國(guó)前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床研究顯示，2 mg/kg/d 和

16、 3 mg/kg/d 劑量下臨床療效相似使用該藥期間需定期監(jiān)測(cè)血藥濃度，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。有效者待癥狀緩解后，改為繼續(xù)口服使用一段時(shí)間(不超過6個(gè)月)，逐漸過渡到硫嘌呤類藥物維持治療研究顯示，以往服用過硫嘌呤類藥物者，應(yīng)用環(huán)孢素的短期和長(zhǎng)期療效顯著差于未使用過硫嘌呤類藥物者,2024/3/8,藥物轉(zhuǎn)換治療,② 他克莫司：作用機(jī)制與環(huán)孢素類似，也屬于鈣調(diào)磷酸酶抑制劑研究顯示，他克莫司治療重度UC的短期療效基本與環(huán)孢素相同，

17、其治療的UC患者44個(gè)月的遠(yuǎn)期無(wú)結(jié)腸切除率累計(jì)為57%,2024/3/8,藥物轉(zhuǎn)換治療,③ 英夫利西單抗（IFX）：是重度UC患者較為有效的挽救治療措施。有研究顯示，CRP水平增高、低血清白蛋白等是IFX臨床應(yīng)答差的預(yù)測(cè)指標(biāo),2024/3/8,外科手術(shù)治療,絕對(duì)指征：大出血、穿孔、癌變及高度懷疑為癌變相對(duì)指征：積極內(nèi)科治療無(wú)效的重度潰瘍性結(jié)腸炎合并中毒性巨結(jié)腸內(nèi)科治療無(wú)效者宜更早行外科干預(yù)內(nèi)科治療療效不佳和或藥物不良

18、反應(yīng)已嚴(yán)重影響生存質(zhì)量者可考慮外科手術(shù),2024/3/8,血栓預(yù)防和治療（增加）,中國(guó)IBD患者靜脈血栓發(fā)生率為41.45/10萬(wàn)，重度UC患者活動(dòng)期時(shí)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加。故建議可考慮預(yù)防性應(yīng)用低分子肝素降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn),2024/3/8,合并機(jī)會(huì)性感染的治療（增加）,重度UC患者特別是發(fā)生激素?zé)o效時(shí)要警惕機(jī)會(huì)性感染，一旦合并C.diff感染和CMV結(jié)腸炎，應(yīng)給予積極的藥物治療。C.diff感染：甲硝唑和萬(wàn)古霉素等CMV結(jié)腸炎：更

19、昔洛韋和膦甲酸鈉等,2024/3/8,緩解期的維持治療,目標(biāo)是維持臨床和內(nèi)鏡的無(wú)激素緩解,2024/3/8,遠(yuǎn)端結(jié)腸炎的治療,2024/3/8,對(duì)病變局限在直腸或直腸乙狀結(jié)腸者，強(qiáng)調(diào)局部用藥直腸：栓劑；直腸乙狀結(jié)腸：灌腸劑，口服與局部用藥聯(lián)合應(yīng)用療效更佳輕度遠(yuǎn)段結(jié)腸炎可視情況單獨(dú)局部用藥或口服與局部聯(lián)合用藥中度遠(yuǎn)段結(jié)腸炎應(yīng)口服與局部聯(lián)合用藥對(duì)病變廣泛者口服與局部用藥聯(lián)合應(yīng)用也可提高療效,難治性直腸炎(refractory pro

20、ctitis)（增加）,2024/3/8,其產(chǎn)生原因有以下幾種①患者依從性不佳；②藥物黏膜濃度不足；③局部并發(fā)癥認(rèn)識(shí)不足(感染等)；④診斷有誤(IBS，CD，黏膜脫垂，腫瘤等)；⑤常規(guī)治療療效欠佳需要全面評(píng)估患者診斷、患者用藥依從性和藥物充分性。必要時(shí)可考慮全身激素、免疫抑制劑和(或)生物制劑治療,癌變監(jiān)測(cè),2024/3/8,(一) 監(jiān)測(cè)時(shí)間起病8-10年的所有UC患者均應(yīng)行1次結(jié)腸鏡檢查，以確定當(dāng)前病變的范圍。

21、如為蒙特利爾分型E3型，則此后隔年行結(jié)腸鏡復(fù)查，20年后每年行結(jié)腸鏡復(fù)查；如為E2型，則從起病15年開始隔年行結(jié)腸鏡復(fù)查；如為E1型，無(wú)需結(jié)腸鏡監(jiān)測(cè)。合并原發(fā)性硬化性膽管炎者，從該診斷確立開始每年行結(jié)腸鏡復(fù)查。,癌變監(jiān)測(cè),2024/3/8,(二) 腸黏膜活檢多部位、多塊活檢，以及懷疑病變部位取活檢。色素內(nèi)鏡有助識(shí)別病變，指導(dǎo)活檢。放大內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi)鏡等可進(jìn)一步提高活檢的針對(duì)性和準(zhǔn)確性,癌變監(jiān)測(cè),2024/3/8,(三) 病變的

22、處理癌變、平坦黏膜上的高度異型增生應(yīng)行全結(jié)腸切除；平坦黏膜上的低度異型增生可行全結(jié)腸切除，或3-6個(gè)月后隨訪，如仍為同樣改變亦應(yīng)行全結(jié)腸切除；隆起型腫塊上發(fā)現(xiàn)異型增生而不伴有周圍平坦黏膜上的異型增生，可予內(nèi)鏡下腫塊摘除，之后密切隨訪，如無(wú)法行內(nèi)鏡下摘除則行全結(jié)腸切除,小結(jié),正確診斷UC正確評(píng)估UC狀態(tài)正確治療策略正確應(yīng)用各種治療方法和藥物MDT討論和協(xié)作樹立全程管理的理念指南是變化的,2024/3/8,謝謝！,20