潰瘍性結(jié)腸炎詳解

1、潰瘍性結(jié)腸炎,消化科,概 述,病因和發(fā)病機制,,4,1,2,3,5,6,7,,臨床運用,治 療,輔助檢查,臨床表現(xiàn),診斷標準,潰瘍性結(jié)腸炎是一種病因未明的結(jié)腸和直腸的慢性非特異性炎癥性疾病，與克羅恩病一起，統(tǒng)稱為炎癥性腸病。 主要癥狀有腹瀉、膿血便、腹痛和里急后重，病程漫長、易復發(fā)，病情輕重不一，同時與結(jié)腸癌的發(fā)病存在一定關系，被世界衛(wèi)生組織列為現(xiàn)代難治病之一。,概 述,北歐、西歐、北美的發(fā)病率高于世界其他地區(qū)，我

2、國發(fā)病率較歐美低。有報道指出，在過去10年里我國部分地區(qū)炎癥性腸病的發(fā)病率增加了4倍，其中UC的增加更為明顯。目前這種UC發(fā)病率在我國逐年上升的狀況，與國民經(jīng)濟的迅速發(fā)展，人們物質(zhì)生活日益豐富，飲食結(jié)構(gòu)改變及情感失調(diào)密切關系。,中醫(yī)學很早就認識到了該病的存在，把其歸屬于腸癖、痢疾、滯下、腸風、臟毒等范疇。中醫(yī)學認為，泄痢皆本于脾，脾虛乃發(fā)病之根本，濕熱為發(fā)病之標，無論是初發(fā)期，抑或反復發(fā)作期，多見濕熱標實證，其與脾虛本證互相影

3、響，互為因果。,中醫(yī)認識,一、現(xiàn)代醫(yī)學的研究,,病因和發(fā)病機制,,U C,,感染因素,微生物在UC發(fā)病中的作用一直受到重視，但至今尚未找到某一特異微生物病原與UC有恒定關系。目前研究表明UC存在腸腔內(nèi)菌群的改變，如致病菌的增多、常駐菌的減少、菌群構(gòu)成比例改變，并確信腔內(nèi)菌群在UC發(fā)病中至關重要，可能起著抗原扳機的作用。,,UC的發(fā)病率持續(xù)增高，這一現(xiàn)象首先發(fā)生在社會經(jīng)濟高度發(fā)達的北美、北歐，繼而是西歐、南歐，最近才是日本、

4、南美。這一現(xiàn)象反映了環(huán)境因素微妙但卻重要的變化，如飲食、吸煙或暴露于其他尚不明確的因素。,環(huán)境因素,,,免疫因素,基礎研究的結(jié)果提示UC是遺傳決定的、腔內(nèi)抗原激發(fā)的、腸黏膜天然免疫異常啟動的腸道炎癥，黏膜免疫反應的異常使炎癥持續(xù)、放大和慢性化。,,,遺傳因素,全基因組掃描、精細的基因繪圖等技術發(fā)現(xiàn)至少有十余個易感區(qū)域、9個易感基因(IBD 1～9)，并逐漸深入其功能研究。目前較為確定的易感區(qū)域，除2、6號染色體可能與UC相關外，

5、余者無一與之有確定的連鎖關系。,,,,環(huán)境因素,遺傳易感者,腸道菌叢,腸道免疫系統(tǒng),腸道非免疫系統(tǒng),啟,動,,,免疫反應,炎癥反應,目前對潰瘍性結(jié)腸炎病因和發(fā)病機制的認識可概括為：,可能由于抗原的持續(xù)刺激或（及）免疫調(diào)節(jié)紊亂，這種免疫炎癥反應表現(xiàn)為過度亢進和難于自限。,二、傳統(tǒng)中醫(yī)學的研究,1、病位研究,病位的確定近代認為此病的主要癥結(jié)在于大腸 。,,,,《難經(jīng)·五十七難 》,以食后即泄，腸嗚切痛為大腸泄，泄而便膿血，小腹痛

6、為小腸泄。,,《濟生方》,久瀉有“邪氣久客腸胃，則為不禁之患”。,本病亦不可狹隘理解為僅是腸間病變，而是脾、胃、大腸、三焦、膀胱體系的整體病理變化。,,《素問·六節(jié)藏象論 》,脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉廩之本，營之居也，名日器，能化糟粕，轉(zhuǎn)味而入出者也；......此至陰之類，通于土氣。,張介賓注之：六腑，皆倉廩之本，無非統(tǒng)于脾氣。,它們之間存在相互依存，相互影響的整體系統(tǒng)性，如有一器官發(fā)生病變，必然會影響系統(tǒng)中的其

7、他器官，其顯著的病理變化即為清陽不升，濁陰不降，“化糟粕，轉(zhuǎn)味而入出”的功能失常。,《素問·太陰陽明論》“食飲不節(jié)，起居不時者，陰受之?！胛迮K則月真滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼”?！兜は姆?#183;痢病》“濕熱為本”?！额愖C治裁·痢癥》“癥由胃腑濕蒸熱壅，致氣血凝結(jié)，夾糟粕積滯，迸入大小腸，傾刮脂液，化膿血下注”。1、感受時邪（包括濕熱疫毒、時令之邪）2、飲食內(nèi)傷（飲食不節(jié)或不潔）3、情志不調(diào)4

8、、脾腎不足,2、病因研究,基本病機：本病初期大多是濕熱毒邪內(nèi)蘊大腸，氣血壅滯，傳導失司，脂絡受傷，遷延不愈，失治誤治，脾胃兩傷，脾虛清陽不生，則中氣下陷，脾病及腎，則脾腎兩虛。病機轉(zhuǎn)化：寒熱轉(zhuǎn)化、化燥傷陰、濕久傷陽、脾虛血瘀。,3、病機研究,消化系統(tǒng)表現(xiàn),臨床表現(xiàn),1、腹瀉和血便,,典型者：混有血和黏液的糊狀便；偶可有便秘表現(xiàn)。,大便次數(shù)——3—10多次/日,2、腹痛,,左側(cè)腹或下腹部，疼痛-便意-便后緩解,里急后重——有,3、其他

9、癥狀,厭食、飽脹、上腹不適、惡心等癥狀，嚴重者出現(xiàn)全身毒血癥。,4、體征,輕、中型：左下腹輕壓痛。,重型或暴發(fā)型：常有明顯壓痛和鼓腸。,,全身表現(xiàn),,中、重型的活動期：低、中度發(fā)熱；高熱多提示合并癥或急性暴發(fā)型。,重型或病情持續(xù)活動：衰弱、消瘦、貧血、低蛋白血癥、水與電解質(zhì)平衡紊亂等表現(xiàn)。,腸外表現(xiàn),,外周關節(jié)痛----最多見,結(jié)節(jié)性紅斑,壞疽性膿皮病,虹膜炎,... ...,并發(fā)癥,1、中毒性巨結(jié)腸,多發(fā)生在暴發(fā)型或重癥UC者。,誘因

10、：低鉀、鋇劑灌腸、使用抗膽堿能藥物或阿片類制劑,臨床表現(xiàn)：病情急劇惡化，毒血癥明顯，有脫水與電解質(zhì)平衡紊亂，體征：鼓腸、腹部壓痛、腸鳴音消失。,,2、直腸結(jié)腸癌,5%-10%發(fā)生癌變,多見于全結(jié)腸炎、幼年起病且病程漫長者。,,3、其他并發(fā)癥,大出血腸穿孔腸梗阻肛門直腸周圍病變... ...,,血液檢查,,血紅蛋白:,白細胞計數(shù)：活動期有輕度升高,血沉：加快,C-反應蛋白：增高,,輕型有正?；蜉p度下降,中、重型病例有輕或中度下降

11、，甚至重度下降,,活動期標志,糞便檢查,肉眼觀常見黏液膿血,,顯微鏡檢可見紅細胞和膿細胞，急性發(fā)作期可見巨噬細胞。,重點：為病原學檢查，連續(xù)3次； 目的：排除感染性結(jié)腸炎（痢疾桿菌、沙門菌、阿米巴、血吸蟲等）,輔助檢查,結(jié)腸鏡檢查：,診斷和鑒別診斷的重要手段之一,①粘膜粗糙呈細顆粒狀，彌漫性糜爛充血、水腫，血管紋理模糊，質(zhì)脆、出血，可附有膿性分泌物；②病變明顯處可見彌漫性糜爛或多發(fā)性淺潰瘍；③慢性病變見假息肉及橋狀粘膜，結(jié)腸袋往

12、往變鈍或消失。,本病多呈連續(xù)性、彌漫性分布，絕大部分從肛端直腸開始逆行向上擴展。,,女，48歲。直腸和橫結(jié)腸粘膜分別可見粘膜粗糙、彌漫性充血、水腫、點、片狀糜爛潰瘍，滲血，脆性增加，覆污苔和膿性分泌物。,女，42歲。循腔進鏡至結(jié)腸脾曲，可見直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸彌漫性充血水腫，糜爛潰瘍，表面覆白苔膿液。病理結(jié)果：1.潰瘍性結(jié)腸炎； 2.腺瘤型息肉，伴慢性炎癥。,女，45歲。從直腸至橫結(jié)腸的左半段，可見彌漫性充血

13、水腫、點、片狀糜爛潰瘍，覆污苔和膿性分泌物，滲血，脆性增加，其中從距肛門25至40cm處可見大小不等、數(shù)目較多的圓形或卵圓形假性息肉，并見粘膜橋形成。病理檢查診斷：潰瘍性結(jié)腸炎，部分腺體增生。,X線鋇灌主要征象：①粘膜粗亂及（或）顆粒樣改變； ②多發(fā)性淺潰瘍，表現(xiàn)為管壁邊緣毛糙呈毛刺狀或鋸齒狀以及小 龕影，亦可有炎癥性息肉而表現(xiàn)為多個小的圓形或卵圓形充盈缺損； ③結(jié)腸袋消失，腸壁變硬

14、，腸管縮短、變細，可呈鉛管狀。,1、X片征象為管壁邊緣毛糙呈毛刺狀，是嚴重潰瘍性結(jié)腸炎的特征表現(xiàn)。,3、顯示結(jié)腸袋消失，腸壁變硬，腸管縮短、變細，呈鉛管狀。,2、表現(xiàn)為多個小的圓形或卵圓形充盈缺損,,,病理學檢查 有活動期和緩解期的不同表現(xiàn)： 活動期：①固有膜內(nèi)有彌漫性、慢性炎癥細胞及中性粒細胞、嗜酸性粒細胞浸潤； ②隱窩有急性炎癥細胞浸潤，尤其是上皮細胞間有中性粒細胞浸潤致隱窩炎，甚

15、至形成隱窩膿腫，可有膿腫潰入固有膜； ③隱窩上皮增生，杯狀細胞減少； ④可見黏膜表層糜爛、潰瘍形成和肉芽組織增生。 緩解期：①中性粒細胞消失，慢性炎癥細胞減少； ②隱窩大小，形態(tài)不規(guī)則、排列紊亂； ③腺上皮與黏膜肌層間隙增大； ④潘氏細胞化生。,,,西醫(yī),,,,,臨床類型,病情程度,病變

16、范圍,病情分期,診斷和鑒別診斷,完 整 的 診 斷,按病程分型,,初發(fā)型,慢性復發(fā)型,慢性持續(xù)型,爆發(fā)型,除爆發(fā)型外，各型可相互轉(zhuǎn)化。,按病情程度分型,按病變范圍分型,按病期分型,中型,重型,,直腸炎,左半結(jié)腸炎,,活動期,緩解期,,輕型,廣泛性或全結(jié)腸炎,完整診斷須綜合以上四種分型,,臨床分型,1、根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)腸鏡檢查中1、2、3三項中之一項及/或粘膜活檢可以診斷2、根據(jù)臨床表現(xiàn)及鋇劑灌腸檢查中1 、2或3項之一者可以診斷3、

17、臨床表現(xiàn)不典型，但有典型的結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸典型改變者可以診斷4、臨床表現(xiàn)典型或有典型的既往史而目前結(jié)腸鏡或鋇劑灌腸無典型改變者，應列為“疑診”,,診斷標準,臨床診斷前三排除 A B C,排除： A 特異性結(jié)腸炎 B 其他非特異性結(jié)腸炎 C 非炎癥性結(jié)腸病,A 特異性結(jié)腸炎,細菌性痢疾阿米巴痢疾血吸蟲病腸結(jié)核霉菌性結(jié)腸炎厭氧菌性結(jié)腸炎藥物、放療引起的結(jié)腸

18、炎等,B 其他非特異性結(jié)腸炎,粘液性結(jié)腸炎克羅恩病缺血性結(jié)腸炎腫瘤相關性結(jié)腸炎（白血病等）,C 非炎癥性結(jié)腸病,腫瘤息肉憩室痔,1、辨證論治辨久暴，察虛實主次。識寒熱偏重。辨?zhèn)麣狻?中 醫(yī),2、臨床分型,參照2003年中國中西醫(yī)結(jié)合學會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會制定的重慶標準制定。,脾胃氣虛證主要證候：腹瀉便溏，有黏液或少量膿血；食少納差；食后腹脹；舌質(zhì)淡胖或有齒痕，苔薄白；脈細弱或濡緩。次要證候：腹脹腸鳴；

19、腹部隱痛喜按；肢體倦怠；神疲懶言；面色萎黃。證型確定：具備主證2項加次證2項，或主證第1項加次證3項。,大腸濕熱證主要證候：腹瀉黏液膿血便；里急后重；舌苔黃膩；脈滑數(shù)或濡數(shù)。次要證候：肛門灼熱；身熱；下腹墜痛或灼痛；口苦、口臭；小便短赤。證型確定：具備主證2項(第1項必備，以下同)加次證2項，或主證第1項加次證3項。,血瘀腸絡、熱毒內(nèi)結(jié)證主要證候：腹痛拒按，痛有定處；瀉下不爽；下利膿血、血色紫暗或黑便；舌紫或有瘀點、瘀斑；脈澀

20、或弦。次要證候：腸鳴腹脹；面色晦暗；腹部有痞塊；胸脅脹痛；肌膚甲錯。證型確定：具備主證2項加次證2項，或主證舌象必備加次證2～3項。,,,,控制急性發(fā)作。,維持緩解。,防治并發(fā)癥。,減少復發(fā)。,UC,目,的,治 療,1．調(diào)節(jié)飲食：“三”高 “兩”低 “三”高：高糖、高蛋白、高維生素 “兩”低：低脂、低渣2．避免誘因：如忌牛奶、預防感染及情緒緊張3．慎用解痙藥等，以防中毒性巨結(jié)腸,一、一般治療,二、西藥治療,,

21、,,1、氨基水楊酸制劑,2、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑,3、促生態(tài)制劑,4、新型生物制劑,傳統(tǒng)藥物,新型生物治療藥物,中醫(yī)以獨特的整體觀念、辨證施治理論為指導思想，注重“人與天、地相參”，因人、因時、因地制宜，平衡陰陽，調(diào)理氣血，辨別寒熱虛實。這種個體化的辨證論治方法是西醫(yī)所不能比擬的。根據(jù)患者伴隨癥狀的不同及體質(zhì)的差異，辨證分型及用藥也有區(qū)別。中藥能有效地調(diào)節(jié)機體免疫。現(xiàn)代研究證實中醫(yī)藥治療UC的作用機制表現(xiàn)為多環(huán)節(jié)、多方位、多靶點的特點

22、，對免疫失調(diào)有很強的調(diào)節(jié)作用。,三、中藥治療,1、治療特點,主要根據(jù)寒熱虛實辨證，有溫、清、補、通幾個方面，若寒熱錯雜、虛實夾雜者兼顧施治。,,劉河間,“調(diào)氣則后重自除，行血則便膿自愈”。,發(fā)作期以標實為主，重在祛邪，大腸濕熱證和血瘀腸絡、熱毒內(nèi)結(jié)證多見；緩解期多以本虛為主，以補虛為要，脾胃氣虛證多見。治療禁忌：忌過早補澀，忌峻下攻伐，忌分利小便等。,2、治療原則,大腸濕熱證方 芍藥湯加減 理 氣血并治，寒熱共投，側(cè)重于“熱者寒

23、之”，兼以“通因通用”，清熱化濕，調(diào)氣行血。,脾胃氣虛證方 參苓白術散加減 理 益氣健脾、滲濕止瀉,血瘀腸絡、熱毒內(nèi)結(jié)證方 仙方活命飲加減 理 本證型多數(shù)瘡癰，《刪補名醫(yī)方論》說：“仙方活命飲治一切瘡瘍，未成膿者內(nèi)消，已成膿者即潰，又止痛、消毒之圣藥也。,發(fā)作期,緩解期,發(fā)作期,緩解期,3、治療方式,口服和灌腸相結(jié)合，以“內(nèi)治從脾、外治從癰”為設方原則，整體與局部共調(diào)整，內(nèi)外合治，扶正祛邪，標本兼顧，通補兼施。灌腸治療是目

24、前中醫(yī)藥治療UC的研究熱點，其優(yōu)越性：(1)運用中醫(yī)辨證施治原則及中藥靈活配伍特點隨癥加減提高療效。(2)藥物可繞過肝臟由直腸進入大循環(huán)，避免了口服的首過消除作用，且減少對胃腸的刺激。(3)直接到達病所，局部達到較高的藥物濃度，充分接觸病灶，能更好的發(fā)揮藥物療效。(4)中藥毒副作用小、見效快、患者易于接受。,給予中醫(yī)辨證論治、靜脈滴注血栓通及黃芪注射液，并給與中藥保留灌腸的綜合治療方法.,臨床運用,1、綜合療效,例數(shù) 完全緩解

25、 有效 無效 總有效率（%）,,,33 18（54.5） 12（36.4） 3（9.1） 30(90.9),,2、證候療效,,,例數(shù) 臨床痊愈 顯效 有效 無效 總有效率（%）,33 8(24.2) 16(48.5) 7(21.2) 2(6.1) 31(93.9)

26、,,血栓通為中藥“三七”的提取物，具有活血止血的作用，能促進潰瘍面愈合，保護腸黏膜再生。黃芪注射液具有健脾益氣扶正的作用，可提高機體免疫力。此外，我科的治療特色在于灌腸治療，采用的是消化科劉全讓主任的“潰結(jié)方”，其方理在于：從“癰”論治，清熱解毒，化瘀排膿，斂瘡生肌，能有效改善局部腸粘膜的血運情況，從而抵抗本病的高凝狀態(tài)，調(diào)節(jié)機體免疫功能，提高治愈率。,？,近年來中醫(yī)藥對本病的研究取得了很大的進展。但還是存在很多問題，如臨床研究