潰瘍性結(jié)腸炎新

1、潰瘍性結(jié)腸炎（UC）,王 勇,,,定義,潰瘍性結(jié)腸炎UC是一種病因不明的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎癥性疾病，又稱非特異性潰瘍性結(jié)腸炎。 病變部位：位于大腸，呈連續(xù)性非節(jié)段性分布，多數(shù)在直腸、乙狀結(jié)腸。也可擴(kuò)展至全結(jié)腸，如果累及回腸末端，稱為倒灌性回腸炎。 病變主要限于結(jié)腸粘膜與粘膜下層。分為活動期和緩解期，呈反復(fù)發(fā)作，慢性病程。,流行病學(xué),UC 在歐美國家是常見的腸道疾病。我國UC的發(fā)病率明顯低于國外。1. 發(fā)病率：在

2、歐美國家，UC發(fā)病率為3~6人/10萬人。白人高于有色人種。亞洲地區(qū)發(fā)病率低。2.性別：國外統(tǒng)計資料顯示，UC以女性多見。國內(nèi)資料，男女比例1.9：1。北醫(yī)大一院資料顯示，男女比例1：1.07。男女發(fā)病率無明顯差異。3. 發(fā)病年齡：見于任何年齡。我國以中年多見，北醫(yī)大一院資料顯示，21~50歲占到68.3%。兒童或老年人發(fā)病，一般病情較重。,病理,1、活動期 黏膜呈彌漫性充血、水腫，黏膜質(zhì)地變脆，呈顆粒狀，伴有滲血或密

3、集的小出血點(diǎn)或糜爛。組織變脆、觸之易出血。開始有淺且大小不一潰瘍形成，繼而潰瘍增大，沿結(jié)腸縱軸發(fā)展，融合成廣泛、不規(guī)則的大潰瘍。 結(jié)腸病變一般限于粘膜及粘膜下層，很少深入肌層，并發(fā)結(jié)腸穿孔、瘺管或周圍膿腫少見。重癥患者潰瘍累及肌層或漿膜 層，可出現(xiàn)穿孔，引起彌漫性腹膜炎、結(jié)腸或直腸周圍膿腫或瘺管。 少數(shù)暴發(fā)型或重癥患者病變累及結(jié)腸全層，可發(fā)生中毒性巨結(jié)腸，腸壁重度充血，腸腔擴(kuò)張，

4、腸壁變薄，潰瘍累肌層至漿膜層，可出現(xiàn)急性穿孔。,,2、慢性緩解期 反復(fù)發(fā)作的慢性炎癥，腸黏膜肉芽組織增生形成炎性息肉、腸壁增厚及腸腔狹窄。炎性息肉。又稱假息肉。結(jié)腸變形縮短。少數(shù)可癌變。,臨床表現(xiàn),起病多數(shù)緩慢，少數(shù)急性起病，偶見暴發(fā)起病。病程呈慢性經(jīng)過，多為發(fā)作期與緩解期交替，少數(shù)持續(xù)并逐漸加重。有文獻(xiàn)報告，復(fù)發(fā)高峰在春秋季，而在夏季減少。 誘因：飲食失調(diào)、勞累、精神刺激、感

5、染等。臨床表現(xiàn)與病變范圍、病型及病期有關(guān)。,,一、消化系統(tǒng)表現(xiàn)：1.腹瀉 主要由于炎癥導(dǎo)致腸粘膜對水鈉吸收障礙以及結(jié)腸運(yùn)動功能障礙。粘液膿血為炎癥滲出、粘膜糜爛及潰瘍形成所致。 輕重不一，輕者2~4次/d，便血輕或無，或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)；重者10次/d以上，膿血顯見，可稀水樣便，大量便血。糞質(zhì)多為糊狀，性狀為黏液膿血便或血便。黏液血便是本病活動期的重要表現(xiàn)。偶有便秘者。 大便次數(shù)、糞質(zhì)及便血的程度反應(yīng)

6、病情輕重。 病變累及直腸患者可伴有明顯下墜或里急后重感，排便不凈感。,,2.腹痛 輕型可無腹痛，或僅有腹部不適。疼痛程度不一，表現(xiàn)為左下腹及下腹部隱痛，呈陣發(fā)痙攣性疼痛，陣痛，亦可涉及全腹，有疼痛—便意—便后緩解的規(guī)律，并發(fā)中毒性結(jié)腸擴(kuò)張或炎癥波及腹膜時，有持續(xù)性劇烈腹痛。 3.其他癥狀 常有腹脹，嚴(yán)重病例有食欲不振、噯氣、惡心、嘔吐及食欲減退等。,,4.體征 輕、中型者僅有左下腹或下腹部輕壓痛，有時可觸及痙攣的降

7、結(jié)腸或乙狀結(jié)腸，重型和暴發(fā)型患者常有明顯壓痛和鼓腸。若有腹肌緊張、腹部高度膨隆、反跳痛、腸鳴音減弱，應(yīng)注意中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔等并發(fā)癥,,二、全身癥狀中重型患者急性發(fā)作期可有低熱或中等發(fā)熱，重癥、急性暴發(fā)型可有高熱，心率增快。病情進(jìn)展與惡化患者可出現(xiàn)衰竭、消瘦、貧血、水電解質(zhì)失衡失調(diào)、低蛋白血癥、營養(yǎng)障礙等表現(xiàn)。,潰瘍性結(jié)腸炎的臨床表現(xiàn),癥狀 % 體征 % 腹疼

8、 70.0 發(fā)熱 36.3 腹瀉 93.8 消瘦 28.9 膿血便 71.3 食欲不振 25.0 全血便 10.0 腹部壓痛 42.5 里急后重 36.3 腹塊 12.0 肝腫大 13.8 關(guān)節(jié)炎 7.5 脾腫大 12.0

9、 靜脈血 1.2,,三、腸外表現(xiàn)部分病人有杵狀指、關(guān)節(jié)炎、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、口腔黏膜潰瘍、小膽管周圍炎、硬化性膽管炎、慢性肝炎等。偶見淀粉樣變性或血栓栓塞性疾病。,腸外表現(xiàn),1.口腔、黏膜病變：鵝口瘡樣潰瘍，胃黏膜多發(fā)性可佛他樣潰瘍和線樣潰瘍。2.眼損害：眼病為2~3%；主要為虹膜睫狀體炎、球結(jié)膜炎和角膜炎等。3. 肝臟病變：發(fā)生率約1~2%；可伴有活動性病毒性肝炎、壞死后性肝硬化、

10、膽管周圍炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、膽結(jié)石等。4.泌尿系統(tǒng)病變：可伴有梗阻性尿路病變、腎結(jié)石、腎盂腎炎等。5.心血管病變：伴有心包炎、血栓栓塞性血管病變、肺及腎臟的多器官的動脈炎等。6.關(guān)節(jié)損害：發(fā)生率約7~11.5%，表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、肥大性關(guān)節(jié)病及杵狀指。7.皮膚損害：較少見，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性紅斑、皮膚壞疽性化膿癥、皮膚干燥及多形性紅斑等。 8.其他 如胸膜、肺病變；溶血性貧血；侵犯肝腎脾臟等的糞淀粉樣變等。,UC

11、的并發(fā)癥,1.中毒性巨結(jié)腸 中毒性結(jié)腸擴(kuò)張：多發(fā)生于暴發(fā)型或重癥病人，預(yù)后較差。常因低鉀、鋇灌腸、使用抗膽堿藥或鴉片酊誘發(fā)。多發(fā)生在橫結(jié)腸或全結(jié)腸，病變廣泛嚴(yán)重，累及肌層與肌間神經(jīng)叢，導(dǎo)致腸壁張力減退，腸蠕動消失，腸腔內(nèi)容物和氣體聚集，形成急性結(jié)腸擴(kuò)張。病情急劇惡化，毒血癥明顯，脫水、電解質(zhì)紊亂，鼓腸，腹部壓痛，腸鳴音↓或消失，WBC↑↑ 。 X線腹部平片見結(jié)腸擴(kuò)張，結(jié)腸袋消失，可引起急性穿孔。中毒性腸擴(kuò)張的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1）腹平片明

12、顯擴(kuò)張，直徑超過6 cm2）至少有下列表現(xiàn)中的三種①體溫＞38.6 °C ②心率＞120次/分③白細(xì)胞明顯增多 ④貧血．3）還須有以下中毒癥狀的一種 ①意識障礙 ②血壓降低 ③脫水和 /或電解質(zhì)紊亂．,2.結(jié)腸、直腸癌變 國內(nèi)發(fā)生率低0.1%~1.1%，國外可達(dá)5%~10%。多見于廣泛性結(jié)腸炎，幼年發(fā)病，病程漫長者。3.其他 腸大出血發(fā)生率約3%，結(jié)腸穿孔、腸梗阻、瘺管形成 、肛門周

13、圍膿腫及假息肉。,臨床分型,按本病的病程、程度、范圍及病期進(jìn)行綜合分型。1.根據(jù)病程經(jīng)過分型 ①初發(fā)型—指無既往病史的首次發(fā)作。 ②慢性復(fù)發(fā)型—發(fā)作與緩解期交替。 ③慢性持續(xù)型—癥狀持續(xù)，間以癥狀加重的急性發(fā)作。 ④急性暴發(fā)型—急性起病，病情嚴(yán)重，全身毒血癥狀明顯，可伴有中毒性結(jié)腸擴(kuò)張、腸穿孔、敗血癥等并發(fā)癥。,2.根據(jù)病情嚴(yán)重程度分型 ①輕型：腹瀉4次/d以下，便血輕或無，無發(fā)熱、脈率正常，貧血無或輕，消瘦不明顯）血漿白蛋

14、白正?；蛏缘停琳?。 ②中型：介于輕、重度之間，一般指腹瀉4次/d以上，僅伴有輕微全身表現(xiàn)。 ③重型：腹瀉6次/d以上，有明顯粘液血便，T＞37.7℃至少持續(xù)2天以上，P＞90次/min，Hb≤75g/L，ESR＞30mm/h，血清白蛋白＜30g/L，短期內(nèi)體重明顯減輕。3.根據(jù)病變范圍分型： 直腸炎 、直腸乙狀結(jié)腸炎 、左半結(jié)腸炎 （脾區(qū)以下）、廣泛性或全結(jié)腸炎 （病變擴(kuò)展至結(jié)腸脾區(qū)以上或全結(jié)腸）、區(qū)域分布者稱區(qū)域性結(jié)腸炎

15、。,4.根據(jù)病期可分為: 活動期 、緩解期,Sutherland 疾病活動指數(shù),注：總分<2分為癥狀緩解；3～5分為輕度活動；6～10分為中度活動；11～12分為重度活動。,實(shí)驗(yàn)室及其它檢查,1.血液檢查：血紅蛋白下降，中性粒細(xì)胞增多，血小板增多。血沉加快和C反應(yīng)蛋白增高是活動期的標(biāo)準(zhǔn)。2.糞便檢查：糞便檢查：肉眼檢查常見血、膿和粘液；涂片鏡檢多數(shù)紅、白細(xì)胞和膿細(xì)胞。 反復(fù)培養(yǎng)（連續(xù)3次以上）各類病原體均陰性。包括:常規(guī)

16、致病菌培養(yǎng)（痢疾桿菌、沙門氏菌、空腸彎曲菌、艱難梭狀芽孢桿菌、耶爾森桿菌、真菌等）；溶組織阿米巴滋養(yǎng)體及包囊；糞便集卵和孵化排除血吸蟲。,,3.自身抗體檢測：外周型抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體是UC的相對特異性抗體。4.血清蛋白電泳：嚴(yán)重者血清白蛋白降低，和球蛋白明顯升高；緩解期球蛋白增加常提示可能復(fù)發(fā)。4。內(nèi)鏡下可見病變黏膜充血水腫，粗糙呈顆粒狀，質(zhì)脆易出血。粘膜上有多發(fā)淺潰瘍，散在分布，亦可融合，表面附有膿性分泌物。假性息肉形成，結(jié)腸帶

17、變鈍或消失。,5.結(jié)腸鏡檢查：是本病診斷與鑒別診斷的重要手段之一。重者活動期應(yīng)暫緩檢查。結(jié)腸鏡檢查：內(nèi)鏡下特征性病變有： ①粘膜有多發(fā)性淺表潰瘍，其形態(tài)、大小不一，呈彌漫性分布，附有膿血性分泌物，粘膜彌漫性充血、水腫。 ②粘膜粗糙呈細(xì)顆粒狀，粘膜血管模糊，質(zhì)脆易出血。 ③可見假性息肉（炎性息肉）形成，橋狀粘膜，結(jié)腸袋往往變鈍或消失。 黏膜病理學(xué)檢查：活動期與緩解期有不同表現(xiàn)。 （1）活動期：①固有膜內(nèi)有彌漫性、慢性炎性細(xì)胞、

18、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞浸潤；②隱窩有急性炎性細(xì)胞浸潤，尤其是上皮細(xì)胞間有中性粒細(xì)胞浸潤及隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，膿腫可潰入固有膜；③隱窩上皮增生，杯狀細(xì)胞減少；④可見黏膜表層糜爛，潰瘍形成和肉芽組織增生。 （2）緩解期：①中性粒細(xì)胞消失，慢性炎性細(xì)胞減少；②隱窩大小、形態(tài)不規(guī)則，排列紊亂；③腺上皮與黏膜肌層間隙增寬，或見固有腺體萎縮； ④潘氏細(xì)胞化生。,重癥潰瘍性結(jié)腸炎形成大小不等的假性息肉表面有炎性滲出物附著,慢性輕度潰瘍性結(jié)

19、腸炎表現(xiàn)為粘膜紅斑和脆性增加,有出血點(diǎn),血管網(wǎng)消失,6.X線鋇劑灌腸檢查： ①多發(fā)性淺潰瘍，表現(xiàn)為管壁邊緣毛糙呈纖細(xì)或粗大的毛刺狀或鋸齒狀，以及見小龕影或條狀存鋇區(qū)，假息肉形成時，可見多發(fā)性圓形或卵圓形充盈缺損。 ②粘膜粗亂或有細(xì)顆粒改變。 ③結(jié)腸袋袋變淺或消失，腸壁變硬、腸腔變窄、腸管縮短、變細(xì)，可呈“鉛管樣”或 “水管樣”。,診斷標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容,（一）診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.臨床表現(xiàn) 有持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的腹瀉、黏液膿血便，伴腹痛、里急

20、后重和不同程度的全身癥狀。病程多在4～6周以上?？捎嘘P(guān)節(jié)、皮膚、眼、口及肝、膽等腸外表現(xiàn)。2.結(jié)腸鏡檢查病變多從直腸開始，呈連續(xù)性、彌漫性分布 。3.鋇劑灌腸檢查 。4.黏膜病理學(xué)檢查：活動期與緩解期有不同表現(xiàn)。5.手術(shù)切除標(biāo)本病理檢查：肉眼及組織學(xué)上可見UC 的上述特點(diǎn)。 在排除細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結(jié)核等感染性結(jié)腸炎以克羅恩病（CD）、缺血性結(jié)腸炎、放射性結(jié)腸炎等疾病的基礎(chǔ)上，可按下列標(biāo)準(zhǔn)診斷

21、：①具有上述典型臨床表現(xiàn)者為臨床疑診，安排進(jìn)一步檢查；②同時具備上述第1和2或3項中任何一項，可擬診為本??；③如再加上第4或5項中病理檢查的特征性表現(xiàn)，可以確診；④初發(fā)病例、臨床表現(xiàn)和結(jié)腸鏡改變均不典型者，暫不診斷UC，需隨訪3～6個月，觀察發(fā)作情況；⑤結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的輕度性直、乙狀結(jié)腸炎不能與UC 等同，應(yīng)觀察病情變化，認(rèn)真尋找病因。,（二）診斷內(nèi)容,一個完整的診斷應(yīng)包括疾病的臨床類型、嚴(yán)重程度、病情分期、病變范圍和并發(fā)癥。 1.臨

22、床類型 分為初發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型和暴發(fā)型。初發(fā)型指無既往史而首次發(fā)作；暴發(fā)型指癥狀嚴(yán)重，血便每日10次以上，伴全身中毒癥狀，可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、膿毒血癥等并發(fā)癥。除暴發(fā)型外，各型可相互轉(zhuǎn)化。 2.嚴(yán)重程度 分為輕度、中度和重度。輕度：患者腹瀉每日4次以下，便血輕或無，無發(fā)熱、脈搏加快或貧血，紅細(xì)胞沉降率（ESR）正常；中度：介于輕度和重度之間；重度：腹瀉每日6次以上，伴明顯黏液血便，體溫>37.5℃，脈搏

23、>90次/min，血紅蛋白（Hb）30mm/h。 3.病情分期 分為活動期和緩解期： 分期標(biāo)準(zhǔn)參見Sutherland 疾病活動指數(shù)。頑固性（難治性）UC 指誘導(dǎo)或維持緩解治療失敗，通常為糖皮質(zhì)激素抵抗或依賴病例。前者指潑尼松在足量應(yīng)用4周不緩解，后者為潑尼松在減量至10mg/d 而無法控制發(fā)作或停藥后3個月內(nèi)復(fù)發(fā)者。 4.病變范圍 分為直腸、直乙狀結(jié)腸、左半結(jié)腸（結(jié)腸脾曲以下）、廣泛結(jié)腸（病變擴(kuò)展至脾曲以上）或全結(jié)腸

24、。 5. 腸外表現(xiàn)和并發(fā)癥 腸外可有關(guān)節(jié)、皮膚、眼部、肝膽等系統(tǒng)受累；并發(fā)癥可有大出血、穿孔、中毒性巨結(jié)腸和癌變等。,鑒別診斷,1.感染性腸道疾?。郝约?xì)菌性痢疾、慢性阿米巴腸病、血吸蟲病、腸結(jié)核。2.非感染性腸道疾病：克羅恩病、結(jié)腸癌、缺血性腸病、腸易激綜合征、結(jié)腸息肉病。,Crohn病 潰瘍性結(jié)腸炎,治療,（一）治療原則 需根據(jù)分級、分期、分段的不同而

25、制定。分級指按疾病的嚴(yán)重度，采用不同的藥物和不同治療方法；分期指疾病分為活動期和緩解期，活動期以控制炎癥及緩解癥狀為主要目標(biāo)，緩解期應(yīng)繼續(xù)維持緩解，預(yù)防復(fù)發(fā)；分段治療指確定病變范圍以選擇不同給藥方法，遠(yuǎn)段結(jié)腸炎可采用局部治療，廣泛性結(jié)腸炎或有腸外癥狀者以系統(tǒng)性治療為主。其臨床治療方法包括病因治療與對癥治療、整體治療與腸道局部治療、西醫(yī)藥治療與中醫(yī)藥治療相結(jié)合。,（二）內(nèi)科治療：活動期的治療目標(biāo)是盡快控制炎癥，緩解癥狀，緩解期應(yīng)繼續(xù)維持治

26、療，預(yù)防復(fù)發(fā)。,1.活動期的處理 （1） 輕度UC 的處理：可選用柳氮磺胺吡啶（SASP），3～4g/次，分次口服；或用相當(dāng)劑量的5-氨基水楊酸（5-ASA ）制劑。病變分布于遠(yuǎn)段結(jié)腸者可酌用SASP 或5-ASA 栓劑0.5～1g/次，2次/d；也可用5-ASA 灌腸液1～2g，或氫化可的松琥珀酸鈉鹽灌腸液100～200 mg，保留灌腸，1次/晚。必要時用布地奈德2mg，保留灌腸，1 次/晚。 （2）中度UC 的處理：可用上述劑量

27、水楊酸類制劑治療，反應(yīng)不佳者，適當(dāng)加量或改口服糖皮質(zhì)激素，常用潑尼松（強(qiáng)的松）30～40 mg/d，分次口服。,（3）重度UC 的處理：重度潰瘍性結(jié)腸炎一般病變范圍較廣，病情發(fā)展變化較快，作出診斷后應(yīng)及時處理，給藥劑量要足，治療方法如下： ①如患者未曾使用過口服糖皮質(zhì)激素，可口服強(qiáng)的松龍40～60mg/d，觀察7～10d，亦可直接靜脈給藥。已使用者，應(yīng)靜脈滴注氫化考的松300mg/d 或甲基強(qiáng)的松龍48mg/d。 ②腸外應(yīng)用廣譜抗生

28、素控制腸道繼發(fā)感染，如硝基咪唑及喹諾酮類制劑、氨芐青霉素或頭孢類抗生素等。 ③應(yīng)使患者臥床休息，適當(dāng)輸液，補(bǔ)充電解質(zhì)，以防水鹽平衡紊亂。 ④便血量大，Hb90g/L 以下和持續(xù)出血不止者應(yīng)考慮輸血。 ⑤營養(yǎng)不良，病情較重者可用要素飲食，病情嚴(yán)重者應(yīng) 予腸外營養(yǎng)。 ⑥靜脈糖皮質(zhì)激素使用7～10d 后無效者可考慮環(huán)孢素靜滴2～4mg·kg-1·d-1 靜脈滴注7～10 d。由于藥物免疫抑制作用、腎臟毒性及其他不

29、良反應(yīng)，應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測血藥濃度。因此，從醫(yī)院監(jiān)測條件綜合考慮，主張在少數(shù)醫(yī)學(xué)中心使用。亦 可考慮其他免疫抑制劑，如他克莫司（FK506）,劑量及用法參考藥典和教科書。 ⑦如上述藥物治療療效不佳，應(yīng)及時內(nèi)、外科會診，確定結(jié)腸切除手術(shù)的時機(jī)與方式。 ⑧慎用解痙劑及止瀉劑，以避免誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸。 ⑨密切監(jiān)測患者生命體征及腹部體征變化，及早發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。,,2． 緩解期的處理 癥狀緩解后， 應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用SASP 或5-ASA 類藥物進(jìn)

30、行維持治療，時間至少1年或長期維持。SASP的維持治療劑量一般為口服2～3g/d，亦可用相當(dāng)劑量的5-ASA 類藥物。糖皮質(zhì)激素不宜用于維持治療。6-硫基嘌呤或硫唑嘌呤等用于對上述藥物不能維持或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素依賴者。,（三）其他療法,①益生元或益生菌治療： 適合于有菌群失調(diào)的UC 患者，也可用于活動期UC 的輔助治療。 ②新型生物制劑治療：如抗腫瘤壞死因子-α（TNF-α）單克隆抗體，適用于重癥和頑固性（難治性）UC 的治療，目前國內(nèi)使

31、用的制劑如英夫利昔（infliximab），5mg/kg于0、2、6 周靜脈滴注誘導(dǎo)緩解，以后每8 周維持治療，可減少中、重度UC 患者的手術(shù)率，降低糖皮質(zhì)激素用量。用藥前需嚴(yán)格評估病情，排除潛在的活動性結(jié)核及各種感染，應(yīng)用中應(yīng)嚴(yán)密觀察，注意各種不良反應(yīng)。,（四）外科手術(shù)治療,（1）絕對指征：大出血、穿孔、明確或高度懷疑癌變者以及組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)重度異型增生。 （2）相對指征：重度UC 伴中毒性巨結(jié)腸，靜脈用藥無效者；內(nèi)科治療癥狀頑固、

32、體能下降、對糖皮質(zhì)激素抵抗或依賴，替換治療無效者；UC 合并壞疽性膿皮病、溶血性貧血等腸外并發(fā)癥者。,（五）癌變的監(jiān)測,對病程8～10年以上的廣泛性結(jié)腸炎、全結(jié)腸炎和病程，30～40 年以上的左半結(jié)腸炎、直乙狀結(jié)腸炎患者，UC 合并原發(fā)性硬化性膽管炎者，應(yīng)行監(jiān)測性結(jié)腸鏡檢查，至少2年1次，并作多部位活檢。對組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有異型增生者，更應(yīng)密切隨訪，如為重度異型增生，一經(jīng)確認(rèn)即行手術(shù)治療。,,UC中醫(yī)屬“泄瀉”、“痢疾”、“腸澼”范疇，其

33、中慢性復(fù)發(fā)型又屬中醫(yī)“休息痢”范疇，慢性持續(xù)型屬中醫(yī)“久痢”范疇。,中醫(yī)證侯,1. 大腸濕熱證 （1）主癥：①腹瀉黏液膿血便。②腹痛或里急后重。③肛門灼痛。④舌苔黃厚或膩。 （2）次癥：①身熱。②口干口苦。③小便短赤。④脈滑數(shù)或濡數(shù)。 （3）證型確定：具備主癥2項（第1項必備）加次癥2項，或主癥第1項加次癥3項。 2. 脾氣虛弱證 （1）主癥：①腹瀉、便溏，有黏液或少量膿血。②納差食少。③肢體倦怠。④舌質(zhì)淡胖或有齒痕，苔薄白。

34、 （2）次癥：①腹脹腸鳴。②腹部隱痛喜按。③面色萎黃。④脈細(xì)弱或濡緩。 （3）證型確定：具備主癥2項（第1項必備）加次癥項，或主癥第1項加次癥3項。 3. 脾腎陽虛證 （1）主癥：①久痢遷延。②臍腹冷痛，喜溫喜按。③腰膝酸軟，形寒肢冷。④舌質(zhì)淡胖有齒痕，苔白潤。 （2）次癥：①腹脹腸鳴。②面色晄白。③少氣懶言。④脈沉細(xì)或尺脈弱。 （3）證型確定：具備主癥2項（第1項必備）加次癥2項，或主癥第1項加次癥3項。,,4． 肝郁脾虛

35、證 （1）主癥：①下痢多因情緒緊張而發(fā)作，②腹痛欲便，便后痛減。③胸脅脹悶。④脈弦或弦細(xì)。 （2）次癥：①善太息。②噯氣。③食少腹脹。④矢氣頻作。⑤舌質(zhì)淡紅，苔薄白。 （3）證型確定：具備主癥2項（第1項必備）加次癥2項，或主癥第1項加次癥3項。 5． 寒熱錯雜證 （1）主癥：①黏液血便。②腹痛綿綿，喜溫喜按。③倦怠怯冷。④舌質(zhì)紅或淡紅，苔薄黃。 （2）次癥：①便下不爽。②口渴不喜飲或喜熱飲。③小便淡黃。④脈細(xì)緩或濡軟。

36、（3）證型確定：主癥①、②必備，再加1 項主癥或1-2 項次癥即可。 6． 熱毒熾盛證 （1）主癥：①發(fā)病急驟，暴下膿血或血便。②腹痛拒按。③發(fā)熱。④舌質(zhì)紅絳，苔黃膩。 （2）次癥：①口渴。②腹脹。③小便黃赤。④脈滑數(shù)。 （3）證型確定：主癥①、②必備，再加1項主癥或1-2項次癥即可。 辨證說明：除上述6個證型外，尚可見瘀血、陰虛等兼證。,中醫(yī)中藥治療,（1）大腸濕熱證 治法：清熱燥濕，調(diào)氣行血。 方藥：芍藥湯（芍藥、黃芩

37、、黃連、大黃、檳榔、當(dāng)歸、木香、肉桂、甘草）加減。 加減：大便膿血較多者，加白頭翁、紫珠、地榆涼血止??；大便白凍、黏液較多者，加蒼術(shù)、苡仁健脾燥濕；腹痛較甚者，加延胡索、烏藥、枳實(shí)理氣止痛；熱甚者，加葛根、金銀花、 連翹解毒退熱。 （2）脾氣虛弱證 治法：健脾益氣，化濕止瀉。 方藥：參苓白術(shù)散（人參、茯苓、白術(shù)、桔梗、山藥、白扁豆、砂仁、薏苡仁、蓮子肉、甘草）加減。 加減：便中伴有膿血者，加敗醬草、黃連，廣木香；大便夾不消化

38、食物者，加神曲、枳實(shí)消食導(dǎo)滯；腹痛畏寒喜暖者，加 炮姜，寒甚者加附子溫補(bǔ)脾腎；久瀉氣陷者，加黃芪、升麻、柴 胡升陽舉陷。 （3）脾腎陽虛證 治法：溫陽祛寒，健脾補(bǔ)腎。 方藥：附子理中湯（附子、人參、干姜、白術(shù)、甘草）加減。 加減：陽虛明顯者，加補(bǔ)骨脂、肉豆蔻溫補(bǔ)脾腎；腹痛甚 者，加白芍緩急止痛；小腹脹滿者，加烏藥、小茴香、枳實(shí)理氣除滿；大便滑脫不禁者，加赤石脂、訶子澀腸止瀉。,（4）肝郁脾虛證 治法：疏肝理氣，補(bǔ)脾健運(yùn)。

39、 方藥：痛瀉要方（陳皮、白術(shù)、芍藥、防風(fēng)）加減。 加減：排便不暢、矢氣頻繁者，加枳實(shí)、檳榔理氣導(dǎo)滯；腹痛隱隱。大便溏薄。倦怠乏力者，加黨參、茯苓、炒扁豆健脾化濕；胸脅脹痛者，加青皮、香附疏肝理氣；夾有黃白色黏液者，加黃連、木香清腸燥濕。 （5）寒熱錯雜證 治法：溫陽健脾，清熱燥濕。 方藥：烏梅丸（烏梅肉、黃連、黃柏、人參、當(dāng)歸、附子、桂枝、川椒、干姜、細(xì)辛）加減。 加減：大便伴膿血者，去川椒、細(xì)辛，加秦皮、生地榆；腹痛甚者，

40、加徐長卿、元胡。 （6）熱毒熾盛證 治法：清熱解毒，涼血止痢。 方藥：白頭翁湯（白頭翁、黃連、黃柏、秦皮）加減。 加減：便下鮮血、舌質(zhì)紅降者，加紫草、生地榆、生地；高熱者，加水牛角粉、梔子、金銀花；汗出肢冷，脈微細(xì)者，靜脈滴注參附注射液或生脈注射液,中藥灌腸治療,錫類散、康復(fù)新液、中藥復(fù)方保留灌腸等。,療效評定標(biāo)準(zhǔn),1． 完全緩解 臨床癥狀消失，腸鏡復(fù)查黏膜病變基本消失或主要癥狀及腸黏膜病變活動指數(shù)總分值降低≥95%。 2．

41、 顯效 臨床主要癥狀明顯緩解，腸鏡復(fù)查黏膜病變明顯減輕或主要癥狀及腸黏膜病變活動指數(shù)總分值降低≥70%。 3． 有效 臨床主要癥狀有所緩解，腸鏡復(fù)查黏膜病變有所減輕或主要癥狀及腸黏膜病變活動指數(shù)總分值降低≥30%。 4． 無效 經(jīng)治療后臨床癥狀、內(nèi)鏡及病理檢查結(jié)果均無改善或加重，或主要癥狀及腸黏膜病變活動指數(shù)總分值降低<30%。注：療效評定標(biāo)準(zhǔn)按照尼莫地平法計算公式：療效指數(shù)=[（治療前病變活動指數(shù)積分-治療后病變活動指

42、數(shù)積分）÷治療前病變活動指數(shù)積分]×100%。,護(hù)理問題,1腹瀉：由于炎癥導(dǎo)致大腸粘膜對水鈉吸收障礙以及結(jié)腸運(yùn)動功能失常所致2疼痛：由于炎癥波及腹膜或腹腔內(nèi)膿腫形成、急性穿孔、部分或完全腸梗阻所致3營養(yǎng)失調(diào)—低于機(jī)體需要量：由吸收障礙、腹瀉所致4肛周皮膚完整性受損：腹瀉后肛周護(hù)理不當(dāng)所致,,5體溫過高：腸道炎癥、繼發(fā)感染所致6活動無耐力：營養(yǎng)不良、貧血所致7焦慮：由于治療效果不理想、疾病又反復(fù)發(fā)作8體液不

43、足的危險：腸道炎癥致長期腹瀉9潛在并發(fā)癥--中毒性巨結(jié)腸、直腸結(jié)腸癌變、腸梗阻：與重度潰瘍性結(jié)腸炎有關(guān),護(hù)理目標(biāo),1病人大便次數(shù)減少，恢復(fù)正常的排便形態(tài)2主訴腹痛減輕或緩解3體重增加，無貧血癥狀或貧血癥狀得到改善，水電解質(zhì)平衡，無脫水征4住院期間肛周皮膚完整無破損5體溫恢復(fù)正常6主訴活動耐力增加,,7焦慮程度減輕，能積極主動配合治療8住院期間保證24小時機(jī)體需要量9住愿期間通過護(hù)士的密切觀察，能夠及早發(fā)現(xiàn)或避免并發(fā)癥的發(fā)

44、生,護(hù)理措施,一般護(hù)理1為病人提供舒適安靜的環(huán)境，囑病人多臥床休息，避免勞累2定時開窗通風(fēng)，保持空氣清新，控制人員探視，避免感染3正確指導(dǎo)病人食用質(zhì)軟、易消化、少纖維素又富含營養(yǎng)、有足夠熱量的飲食，避免食用冷飲、水果、多纖維的蔬菜及其他刺激性食物，忌食牛奶及乳制品。,,二心理護(hù)理1患者入院時熱情主動接待，為病人及家屬介紹病房環(huán)境、作息時間及規(guī)章制度。2耐心傾聽病人傾訴，安慰病人，穩(wěn)定病人情緒，放松心態(tài)，幫助病人建立信心。3為

45、病人講解所需檢查的目的、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后注意事項，減少病人對檢查的恐懼。,,三治療配合1觀察病人的腹痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時間及大便的量、色、性質(zhì)及次數(shù)。2觀察病人生命體征變化，尤其是體溫的變化3評估病人營養(yǎng)狀況及皮膚黏膜情況，觀察電解質(zhì)變化4急性期可予以流食，待病情好轉(zhuǎn)后改為高營養(yǎng)少渣低纖維飲食。病情嚴(yán)重者應(yīng)禁食并予全胃腸外營養(yǎng)治療,,5準(zhǔn)確記錄24小時出入量。根據(jù)病人身體狀況，保證24小時機(jī)體需要量6基礎(chǔ)護(hù)理，保持病人清潔，生活

46、不能自理伴高熱的病人注意皮膚的護(hù)理，避免壓瘡的發(fā)生。腹瀉嚴(yán)重者注意肛周皮膚的護(hù)理，可于變厚用溫水清洗，軟毛巾蘸干。肛周有發(fā)紅者可用鞣酸軟膏涂抹，烤燈局部照射15~20分鐘，每天2~3次。,,7給予病人灌腸時需注意低壓灌腸，并動作輕柔，必要時可選用吸痰管灌腸，避免腸穿孔8如病情變化、毒血癥明顯、高熱伴腹脹、腹部壓痛、腸鳴音減弱或消失，或出現(xiàn)腹膜刺激癥，提示有并發(fā)癥應(yīng)立即與醫(yī)師聯(lián)系協(xié)助搶救,用藥護(hù)理,（一）氨基水楊酸制劑1柳氮磺吡啶（S

47、ASP）：適用于對輕型、中型或重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療已有緩解者，病情緩解后仍要長期治療。但對磺氨過敏者慎用，長期服藥可發(fā)生惡心、嘔吐、藥疹、藥物熱、白細(xì)胞減少等不良反應(yīng)。服藥期間應(yīng)檢查血象。肝、腎病病人慎用2.5-氨基水楊酸（5-SASP）優(yōu)點(diǎn)是副作用減少，缺點(diǎn)是價錢昂貴3.5-ASA灌腸劑，適用于病變局限于直腸乙狀結(jié)腸者4.栓劑適用于局限于直腸者,,（二）糖皮質(zhì)激素適用于對氨基水楊酸制劑療效不佳的輕、中度患者，及重度患者及急性爆

48、發(fā)型患者。注意激素不良反應(yīng)，不可隨意停藥防止反跳現(xiàn)象。檢測血象，預(yù)防感染。囑病人飯后半小時服藥，勿空腹服藥，以免誘發(fā)或加重消化性潰瘍，必要時遵醫(yī)囑給予保護(hù)胃粘膜的藥物,,（三）免疫抑制劑硫唑嘌呤可適用于對糖皮質(zhì)激素治療效果不佳或?qū)に匾蕾嚨穆蕴乩m(xù)型病例。副作用主要是白細(xì)胞減少等骨髓抑制表現(xiàn)，注意監(jiān)測白細(xì)胞計數(shù)，飯后半小時服用，減輕消化道反應(yīng)。治療中監(jiān)測肝功能。,手術(shù)治療,1緊急手術(shù)指征：并發(fā)大出血、腸穿孔，重型特別合并中毒性結(jié)腸擴(kuò)張

49、經(jīng)內(nèi)科治療無效切伴嚴(yán)重毒血癥者。2擇期手術(shù)指征：并發(fā)結(jié)腸癌變，經(jīng)內(nèi)科治療效果不佳而嚴(yán)重影響生活質(zhì)量或雖用激素可控制病情但副作用太大者,健康教育,1向病人及家屬介紹潰瘍性結(jié)腸炎誘因及保健知識，幫助病人養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。2指導(dǎo)病人合理選擇飲食，避免粗纖維多渣及辛辣生冷刺激性飲食，少食或不食牛奶或乳制品，減少腸道刺激3講解用藥的注意事項及不良反應(yīng)，教會病人自我觀察4指導(dǎo)病人放松自己、分散注意力的一些技巧，如聽音樂、看報紙、雜志，參加