一例潰瘍性結(jié)腸炎患者的用藥分析

1、消化系統(tǒng)疾病案例分析,山東省立醫(yī)院 高田田,消化系統(tǒng)的構(gòu)成,炎癥性腸病,炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)是一種慢性非特異性的腸道炎性疾病，目前它的病因和發(fā)病機(jī)制尚不明確。 IBD包括潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerativecolitis，UC)和克羅恩病(Crohn’S disease，CD)。 IBD一直是北美和歐洲的常見病，但近30年來日本IBD發(fā)病率呈逐步增高的趨勢(shì)。我國(guó)雖

2、尚無普通人群的流行病學(xué)資料，但近10多年來本病就診人數(shù)呈逐步增加趨勢(shì)且非常明顯，IBD在我國(guó)已成為消化系統(tǒng)常見病之一。,案例分析——一例潰瘍性結(jié)腸炎的藥物治療,一、病例概況,主 訴：患者，女，61歲，因“反復(fù)腹痛、膿血便3年余，加重2月”入院 ?，F(xiàn)病史：患者3年前無明顯誘因的出現(xiàn)腹痛，伴腹脹、乏力，伴膿血便，每日10次以上，伴里急后重感，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腸鏡檢查示：進(jìn)鏡70cm達(dá)回盲部，回盲瓣呈唇型，闌

3、尾開口清晰。進(jìn)入回腸10-20cm，未見異常。全結(jié)腸粘膜充血，水腫，血管紋理不清晰，階段性分布大小不一糜爛灶，見多處淺潰瘍形成。直腸粘膜充血、水腫，上部粘膜可見大小不一糜爛灶。遂住院治療，給予抗炎、抑酸、灌腸（應(yīng)用地塞米松5mg）、改善腸道菌群等治療，癥狀改善后出院。出院后未服用藥物。,一、病例概況,一年后患者再次出現(xiàn)腹痛、膿血便，每日10次以上，再次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，給予抗感染、灌腸、調(diào)節(jié)免疫、抑酸等治療，癥狀好轉(zhuǎn)后出院?；颊吆棉D(zhuǎn)后

4、未再服藥。2月前患者再次出現(xiàn)腹痛、腹脹，伴膿血便，每日10次以上，伴里急后重感，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無惡心、嘔吐。在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)診所給予抗炎、對(duì)癥支持治療10余天，癥狀無改善，遂到當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院就診，行腸鏡檢查示：進(jìn)鏡40cm狹窄，未再進(jìn)鏡（具體情況不詳，未見報(bào)告）。診斷“潰瘍性結(jié)腸炎”。,一、病例概況,入院后給予美沙拉嗪1g po qid、甲硝唑250ml+錫類散1盒+地塞米松5mg+慶大霉素8萬U 灌腸qn×18天，后改為甲硝唑250

5、ml+錫類散1盒+慶大霉素8萬U灌腸qn×4天、甲潑尼龍40mg ivdrip qd×6天及左氧氟沙星0.3 ivdrip qd×21天等治療，大便次數(shù)有所減少，仍有膿血，量少，伴有腹痛、里急后重感，為行進(jìn)一步治療，今日來我院就診，門診以“潰瘍性結(jié)腸炎”收住院?；颊咦园l(fā)病以來，進(jìn)食可，睡眠可，小便正常，體重減輕約5kg。,一、病例概況,既往史：否認(rèn)高血壓病、冠心病、糖尿病病史；否認(rèn)重大外傷及手術(shù)史，無輸血史

6、；否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病及密切接觸史；否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。家族史：否認(rèn)家族傳染病、腫瘤病史及遺傳病史。個(gè)人史：生于原籍，無久居異地及疫區(qū)居住史及疫水接觸史，無煙酒等不良嗜好，工作環(huán)境無粉塵、刺激性氣體等?；橛罚哼m齡結(jié)婚，育有一子，配偶及兒子體健。既往用藥史：無。,一、病例概況,體格檢查：T 37.1℃，P 94次/分，R 18次/分，Bp 131/82mmHg。中年女性，全身皮膚粘膜無黃染及出血點(diǎn)。聽診呼吸音

7、清，雙肺未聞及干濕性啰音。心律齊，心率94次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張，腹軟，未觸及異常包塊，左下腹輕壓痛，無反跳痛，肝、脾肋下未及，無肝腎區(qū)叩擊痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常。雙下肢無水腫。輔助檢查：暫無入院診斷：潰瘍性結(jié)腸炎,二、主要治療經(jīng)過,1、初始治療方案選擇：美沙拉嗪緩釋片 1g po qid 2017.01.11-01.3

8、1甲潑尼龍40mg + NS 100ml ivdrip q12h 2017.01.11-01.17NS100ml + 柳氮磺吡啶3g +錫類散2g + 地塞米松5mg blgc qn 2017.01.11-01.31匹維溴銨 50mg po tid

9、 2017.01.11-01.31奧美拉唑 40mg + NS 100ml ivdrip qd 2017.01.11-01.31枯草桿菌二聯(lián)活菌膠囊 0.5g po tid 2017.01.11-01.31維D鈣咀嚼片 1片 po qd 2017.01.11-01.31谷氨酰胺顆粒 5g po bid

10、 2017.01.11-01.13,二、主要治療經(jīng)過,2、治療經(jīng)過：患者入院后完善輔助檢查，肝功生化指標(biāo)正常，血常規(guī)示：WBC 13×109/L，NEUT 82.2%，血紅蛋白98g/L，大便潛血陽性，血沉33mm/h，CRP 6.56mg/L。結(jié)合患者病史及臨床表現(xiàn)，綜合分析患者病情，其診斷潰瘍性結(jié)腸炎明確，先給予美沙拉嗪、糖皮質(zhì)激素及灌腸治療，擇期行腸鏡檢查以明確病變部位，觀察病情變化。,二、主要治療經(jīng)過,2、治療

11、經(jīng)過：患者入院第3天，一般情況可，進(jìn)食可，睡眠可，偶有腹痛，較前減輕，大便仍帶有少量膿血，查體同前。醫(yī)囑給予加大谷氨酰胺用量，明日復(fù)查大便常規(guī)，余藥物治療同前。谷氨酰胺顆粒 5g po tid 2017.01.13-2017.01.31患者入院第4天，大便次數(shù)較前減少，每日4次左右，無膿血便。復(fù)查大便常規(guī)示潛血弱陽性，考慮患者病情改善，繼續(xù)原方案治療。觀察病情變化。,二、主要治療經(jīng)過,2、治療經(jīng)過：患者入院第7天，一般情況

12、可，進(jìn)食可，睡眠可，大便次數(shù)較前減少，每日3次，無膿血便，無腹痛。查體：腹部平，未見腹壁靜脈曲張及胃腸蠕動(dòng)波，全腹無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常?？紤]患者病情改善明顯，癥狀緩解，減少糖皮質(zhì)激素用量，繼續(xù)觀察病情變化。醫(yī)囑調(diào)整： 甲潑尼龍40mg + NS 100ml ivdrip qd（8am） 甲潑尼龍20mg + NS 100ml ivdrip qd（4pm）,

13、二、主要治療經(jīng)過,2、治療經(jīng)過：患者入院第12天，一般情況可，大便1-2次/天，無膿血便，飲食睡眠良好，查體：腹部平，未見腹壁靜脈曲張及胃腸蠕動(dòng)波，全腹無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未觸及，肝腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常?；颊甙Y狀明顯好轉(zhuǎn)，可減少激素用量，余治療同前，下周復(fù)查腸鏡觀察療效。醫(yī)囑調(diào)整： 甲潑尼龍40mg + NS 100ml ivdrip qd（8am）,二、主要治療經(jīng)過,2、治療經(jīng)過：患者入院第

14、14天，復(fù)查腸鏡示：進(jìn)鏡90cm達(dá)回盲部，回盲瓣及闌尾開口未見異常，繼續(xù)進(jìn)鏡達(dá)回腸末端，粘膜光滑，退鏡，升結(jié)腸粘膜光滑，橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸粘膜見散在潰瘍，潰瘍周邊粘膜充血腫脹。診斷：結(jié)腸多發(fā)潰瘍。目前治療有效，病情改善，繼續(xù)原方案治療，觀察病情變化。,二、主要治療經(jīng)過,2、治療經(jīng)過：患者入院第20天，近兩日一般情況可，進(jìn)食可，睡眠可，大便每日2次，無膿血便，無腹痛。今日糖皮質(zhì)激素靜脈治療改為口服治療，改用潑尼松。經(jīng)劑量換

15、算40mg甲潑尼龍=50mg潑尼松，擬逐漸減量。醫(yī)囑調(diào)整： 潑尼松25mg po bid,二、主要治療經(jīng)過,2、治療經(jīng)過：患者入院第21天，一般情況可，進(jìn)食可，睡眠可，大便每日1-2次，無膿血便，無腹痛?；颊卟∏榉€(wěn)定，糖皮質(zhì)激素已由靜脈治療改為口服治療，需逐漸減量。今日可出院，出院后繼續(xù)口服藥物治療，定期復(fù)診。,二、主要治療經(jīng)過,3、出院帶藥：潑尼松片 一次4片，一天2次；以后每周減1片，每次先減1片晚上用量，再減一

16、次早晨用量，減至每天4片時(shí)復(fù)診。美沙拉秦緩釋片 一次2片，一天3次。雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊 一次2粒，一天3次。維D鈣咀嚼片 一次1片，一天1次。谷氨酰胺顆粒 一次1包，一天1次。,三、患者用藥分析,三、患者用藥分析,1、診斷依據(jù) 一個(gè)完整的臨床診斷應(yīng)包括其臨床類型、嚴(yán)重程度、病變范圍、病情分期及并發(fā)癥。 （1）臨床類型：有初發(fā)型、暴發(fā)型、慢性復(fù)發(fā)型、慢性持續(xù)型。初發(fā)型指無既往史而首次發(fā)作；

17、暴發(fā)型指癥狀嚴(yán)重伴全身中毒性癥狀，可伴中毒性巨結(jié)腸、腸穿孔、膿毒血癥等并發(fā)癥。除暴發(fā)型外，各型可相互轉(zhuǎn)化。,三、患者用藥分析,（2）臨床嚴(yán)重程度分級(jí)：輕度、中度、重度。,*中度：為介于輕、重度之間。,三、患者用藥分析,（3）病變范圍：可分為直腸、直乙結(jié)腸、左半結(jié)腸、全結(jié)腸、區(qū)域性結(jié)腸受累。 （4）病情分期：可分為活動(dòng)期、緩解期 （5）并發(fā)癥：包括中毒性巨結(jié)腸、大出血、穿孔、癌變等。 結(jié)合該患者的

18、臨床表現(xiàn)和輔助檢查，考慮該患者診斷為重度慢性復(fù)發(fā)型全結(jié)腸潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期不伴并發(fā)癥。,三、患者用藥分析,2、治療原則誘導(dǎo)并維持臨床緩解及黏膜愈合，防治并發(fā)癥，改善患者生存質(zhì)量。潰瘍性結(jié)腸炎的治療藥物主要分為全身用藥和局部用藥。,全身用藥,5-氨基水楊酸制劑 糖皮質(zhì)激素 免疫抑制劑： 硫嘌呤類藥物和環(huán)孢素 生物制劑：英夫利西,全身用藥,（1）氨基水楊酸制劑：是治療輕度潰瘍性結(jié)腸炎的主要藥物。包括傳統(tǒng)的柳氮磺胺吡啶(SAS

19、P)和其他各種不同類型5-氨基水楊酸(5-ASA)制劑。SASP療效與其他5-ASA制劑相似，但不良反應(yīng)遠(yuǎn)較這些5-ASA制劑多見。沒有證據(jù)顯示不同類型5-ASA制劑療效上有差別。,各類氨基水楊酸制劑特點(diǎn),,全身用藥,（2）糖皮質(zhì)激素：足量氨基水楊酸類制劑治療(一般2～4周)，癥狀控制不佳者尤其是病變較廣泛者，應(yīng)及時(shí)改用激素。按潑尼松0.75mg/(kg?d) ～1mg/(kg?d)(其他類型全身作用激素的劑量按相當(dāng)于上述潑尼松劑量折算

20、)給藥。達(dá)到癥狀緩解后開始逐漸緩慢減量至停藥，注意快速減量會(huì)導(dǎo)致早期復(fù)發(fā)。重度潰瘍性結(jié)腸炎首選激素治療，甲潑尼龍40mg～60mg/d或氫化可的松300mg～400mg/d，劑量再大不會(huì)增加療效，但劑量不足會(huì)降低療效。,常用糖皮質(zhì)激素類藥物比較,and,糖皮質(zhì)激素治療相關(guān)影響因素,糖皮質(zhì)激素的分泌受下丘腦-垂體前葉-腎上腺皮質(zhì)軸的調(diào)節(jié)。,短效激素 可的松、氫化可的松對(duì)HPA軸的危害較輕，但其抗炎效力弱，代謝速度快，作用時(shí)間短，臨床上

21、主要用其作為腎上腺皮質(zhì)功能不全的替代治療。,化學(xué)結(jié)構(gòu)及構(gòu)效關(guān)系,中效激素潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍用于抗炎治療，HPA軸抑制作用相對(duì)較弱潑尼松(龍)：糖/鹽作用比次之，可長(zhǎng)期服用，肝功能不全患者適用潑尼松龍，不宜使用潑尼松。甲潑尼龍：糖/鹽作用比較好，長(zhǎng)期服用療效穩(wěn)定，適用于肝功能不全患者。注射劑可用于靜脈，做沖擊治療。,化學(xué)結(jié)構(gòu)及構(gòu)效關(guān)系,C1-2引入雙鍵，則抗炎作用增強(qiáng)，水鹽代謝作用減弱,長(zhǎng)效激素地塞米松、曲安西龍抗炎治

22、療指數(shù)高，用藥劑量小，生物半衰期長(zhǎng)，HPA軸抑制作用長(zhǎng)而強(qiáng)，不宜長(zhǎng)期使用適合短期使用可用于其他糖皮質(zhì)激素反應(yīng)不佳或無效的場(chǎng)合,C9引入-F，C16引入-CH3或-OH則抗炎作用更強(qiáng)，水鹽代謝作用更弱,化學(xué)結(jié)構(gòu)及構(gòu)效關(guān)系,全身用藥,（3） 硫嘌呤類藥物：包括硫唑嘌呤(AZA)和6-巰基嘌呤(6-MP)，適用于激素?zé)o效或依賴患者。臨床上，潰瘍性結(jié)腸炎的治療時(shí)常會(huì)將氨基水楊酸制劑與硫嘌呤類藥物合用，但氨基水楊酸制劑會(huì)增加硫嘌呤類藥物骨髓抑

23、制的不良反應(yīng)，應(yīng)特別注意。因此其作用主要是在激素誘導(dǎo)癥狀緩解后，繼續(xù)維持撤離激素的緩解。,全身用藥,（4）環(huán)孢素A(CsA)：用于重度潰瘍性結(jié)腸炎，2mg/(kg?d)～4mg/(kg?d)靜脈滴注，該藥起效快，短期有效率可達(dá)60%～80%，可有效減少急診手術(shù)率。使用期間需定期監(jiān)測(cè)血藥濃度，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)。有效者，待癥狀緩解改為口服繼續(xù)使用一段時(shí)間(不應(yīng)超過6個(gè)月)，逐漸過渡到硫嘌呤類藥物維持治療；4 d～7 d治療無效者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)手

24、術(shù)治療。研究顯示以往服用過硫嘌呤類藥物者對(duì)CsA短期及長(zhǎng)期療效顯著差于未使用過硫嘌呤類藥物者。,全身用藥,（5）英夫利西(IFX)：是一種抗腫瘤壞死因子單克隆抗體，價(jià)格昂貴，臨床主要用于治療克羅恩病，在潰瘍性結(jié)腸炎方面的應(yīng)用較少。當(dāng)激素及上述免疫抑制劑治療無效或激素依賴或不能耐受上述藥物治療時(shí)，可考慮IFX治療。,全身用藥要點(diǎn)：,（1）5-氨基水楊酸類藥物是治療輕中度潰瘍性結(jié)腸炎的一線藥物。 （2）糖皮質(zhì)激素只用于活動(dòng)性潰瘍性結(jié)腸

25、炎的誘導(dǎo)緩解，不用于維持治療。 （3）免疫制劑不能用于誘導(dǎo)緩解，可以用于維持緩解。 （4）生物制劑已經(jīng)成為中重度或者頑固性潰瘍性結(jié)腸炎一線或者二線治療藥物。,局部用藥,對(duì)病變局限在直腸或直腸乙狀結(jié)腸者，強(qiáng)調(diào)局部用藥(病變局限在直腸用栓劑、局限在直腸乙狀結(jié)腸用灌腸劑)，口服與局部用藥聯(lián)合應(yīng)用療效更佳。輕度遠(yuǎn)段結(jié)腸炎可視情況單獨(dú)局部用藥或口服與局部聯(lián)合用藥；中度遠(yuǎn)段結(jié)腸炎應(yīng)口服與局部聯(lián)合用藥；病變廣泛者口服與局部用藥聯(lián)合應(yīng)用也可

26、提高療效。,局部用藥,（1）氨基水楊酸制劑：有美沙拉嗪栓劑0.5 g～1 g/次、1～2次/d；美沙拉嗪灌腸劑1 g～2 g/次、1～2次/d。 （2）激素：如氫化可的松琥珀酸鈉鹽(禁用酒石酸制劑)100mg～200mg/每晚；布地奈德泡沫劑2mg/次、1～2次/d，適用于病變局限在直腸者，全身不良反應(yīng)少。 （3）中藥灌腸劑：如錫類散亦有效，可試用。,三、患者用藥分析,3、治療方案分析 治療方案的選擇建立在

27、對(duì)病情進(jìn)行全面評(píng)估的基礎(chǔ)上。主要根據(jù)病情活動(dòng)性的嚴(yán)重程度和病變累及的范圍制定治療方案。治療過程中應(yīng)根據(jù)對(duì)治療的反應(yīng)及對(duì)藥物的耐受情況隨時(shí)調(diào)整治療方案。,三、患者用藥分析,3、治療方案分析——5-氨基水楊酸制劑 針對(duì)輕中度潰瘍性結(jié)腸炎，避免過早使用糖皮質(zhì)激素，必須先正規(guī)應(yīng)用5-氨基水楊酸類藥物治療4-8周評(píng)估療效后再?zèng)Q定是否升級(jí)治療，而不要一開始就使用糖皮質(zhì)激素類藥物。,5-氨基水楊酸制劑給藥途徑選擇,對(duì)于活動(dòng)期潰瘍性直

28、腸炎,,直腸給予5-氨基水楊酸類， 1g/d,病變范圍超過直腸，累及乙狀結(jié)腸,,5-氨基水楊酸類灌腸，最少1g/d,病變累及降結(jié)腸,,口服5-氨基水楊酸類，2.0-4.8g/d，或者聯(lián)合局部用藥,消化系統(tǒng)的構(gòu)成,三、患者用藥分析,3、治療方案分析——5-氨基水楊酸制劑 該患者診斷為重度慢性復(fù)發(fā)型全結(jié)腸潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)期，治療方案中5-氨基水楊酸制劑選擇用美沙拉嗪緩釋片聯(lián)合柳氮磺吡啶局部灌腸，評(píng)價(jià)合理。,三、患者用藥分析

29、,3、治療方案分析——糖皮質(zhì)激素 針對(duì)重度潰瘍性結(jié)腸炎，可選擇立即使用糖皮質(zhì)激素，一般首選口服治療，口服效果不好時(shí)改用靜脈治療。當(dāng)靜脈糖皮質(zhì)激素治療7-10天后無效者可考慮免疫抑制劑或生物制劑。,三、患者用藥分析,3、治療方案分析——糖皮質(zhì)激素 該患者多次行腸鏡檢查及在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，但均未行系統(tǒng)治療，患者每次治療癥狀好轉(zhuǎn)后即停藥，致使病情易反復(fù)。,三、患者用藥分析,3、治療方案分析——糖皮質(zhì)激素

30、 該患者為激素治療敏感，但多次不正規(guī)應(yīng)用并反復(fù)發(fā)作的患者，本次住院治療擬給予規(guī)范激素治療，以期真正控制病情、減少發(fā)作。初始治療選擇中效激素甲潑尼龍靜脈沖擊聯(lián)合地塞米松局部灌腸的治療方案，評(píng)價(jià)合理。,三、患者用藥分析,3、治療方案分析——灌腸治療 灌腸治療對(duì)于局部作用更加直接，效果良好，是潰瘍性結(jié)腸炎的常用治療方法之一。其中，柳氮磺吡啶在腸道內(nèi)被細(xì)菌分解為磺胺吡啶與5-氨基水楊酸。磺胺吡啶對(duì)腸道菌群的影響

31、小，作用主要在活性的5-氨基水楊酸。,三、患者用藥分析,3、治療方案分析——灌腸治療 5-氨基水楊酸與腸壁結(jié)締組織絡(luò)合后較長(zhǎng)時(shí)間停留在腸壁組織中起到抗菌消炎和免疫抑制作用，如減少大腸埃希菌和梭狀芽孢桿菌，同時(shí)抑制前列腺素的合成以及其他炎癥介質(zhì)白三烯的合成，從而起消炎作用。,三、患者用藥分析,3、治療方案分析——灌腸治療 地塞米松屬于長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，局部應(yīng)用較全身應(yīng)用不良反應(yīng)少，效果好。,三、患者用藥

32、分析,3、治療方案分析——灌腸治療 錫類散的主要成分為象牙屑、青黛、壁錢炭、人指甲(滑石粉制) 、珍珠、冰片和人工牛黃。局部灌腸使用主要有抗?jié)?，自身免疫抑制等作用?三、患者用藥分析,3、治療方案分析——其他合并用藥 匹維溴銨是作用于胃腸道的解痙劑，它是一種鈣拮抗劑，通過抑制鈣離子流入腸道平滑肌細(xì)胞發(fā)揮作用，用來對(duì)癥治療與腸道功能紊亂有關(guān)的疼痛、排便異常和腸道不適。該患者入院時(shí)存在腹痛、大便異常等癥

33、狀，使用合理。,三、患者用藥分析,3、治療方案分析——其他合并用藥 谷氨酰胺顆粒為氨基酸類藥物，其主要成份是L-谷氨酰胺，谷氨酰胺對(duì)胃腸粘膜損傷有保護(hù)及修復(fù)作用，機(jī)制為谷氨酰胺對(duì)胃腸粘膜上皮成分己糖胺及葡萄糖胺的生化合成有促進(jìn)作用。,三、患者用藥分析,3、治療方案分析——其他合并用藥 奧美拉唑?yàn)橘|(zhì)子泵抑制劑，選擇性地作用于胃粘膜壁細(xì)胞，抑制處于胃壁細(xì)胞上的H+-K+-ATP酶活性，從而有效地抑制胃酸的

34、分泌，起效迅速，適用于胃及十二指腸潰瘍，返流性食管炎和胃泌素瘤。,三、患者用藥分析,3、治療方案分析——其他合并用藥 奧美拉唑亦常用于預(yù)防重癥疾?。ㄈ?腦出血 、嚴(yán)重創(chuàng)傷等）胃手術(shù)后預(yù)防再出血等；應(yīng)激狀態(tài)時(shí)并發(fā)的急性胃黏膜損害，和非甾體類抗炎藥及激素類引起的急性胃黏膜損傷；全身麻醉或大手術(shù)后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎；胃酸過多患者導(dǎo)致反流性胃炎的酸抑制，以及胃酸過多造成的嚴(yán)重?zé)幕颊摺?三、患者用藥分析

35、,3、治療方案分析——其他合并用藥 對(duì)于該例患者應(yīng)用奧美拉唑的用藥指證，分析認(rèn)為患者無反酸、燒心癥狀，腸鏡檢查未提示小腸有潰瘍病變，但因短時(shí)期內(nèi)大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，為預(yù)防激素引起的急性胃黏膜損傷，尚可認(rèn)為合理，但應(yīng)該首選口服制劑。,三、患者用藥分析,3、治療方案分析——其他合并用藥 目前在實(shí)際臨床治療過程中，質(zhì)子泵抑制劑的使用存在著：預(yù)防使用指針把握不嚴(yán)；給藥途徑、給藥劑量選擇不當(dāng)，過量使用；聯(lián)合用藥方

36、法不當(dāng)；溶媒選擇不適宜；用藥監(jiān)測(cè)執(zhí)行不到位或未開展；用藥療程過長(zhǎng)等問題。為促進(jìn)質(zhì)子泵抑制劑的合理使用，許多醫(yī)院已將質(zhì)子泵抑制劑納入專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)范疇。,三、患者用藥分析,3、治療方案分析——其他合并用藥 枯草桿菌二聯(lián)活菌膠囊為腸道菌群調(diào)節(jié)劑，含有枯草桿菌和腸球菌兩種活菌，可直接補(bǔ)充正常生理菌群，抑制致病菌，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收，抑制腸源性毒素的產(chǎn)生和吸收，達(dá)到調(diào)整腸道內(nèi)菌群失調(diào)的目的?？裳a(bǔ)充因消化不良或腹瀉所致的缺乏。,三、

37、患者用藥分析,3、治療方案分析——其他合并用藥 維D鈣咀嚼片為鈣補(bǔ)充劑，是考慮患者需較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，對(duì)于年齡大于60歲的絕經(jīng)后女性，在使用糖皮質(zhì)激素的時(shí)候應(yīng)當(dāng)預(yù)防骨質(zhì)疏松的發(fā)生，因此本例患者應(yīng)該補(bǔ)充鈣劑。,三、患者用藥分析,3、治療方案分析——其他合并用藥 我國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)制定成人每日鈣攝入推薦量800mg（元素鈣量）是獲得理想骨峰值、維護(hù)骨骼健康的適宜劑量，如果飲食中鈣供給不足可選用鈣補(bǔ)充劑，絕

38、經(jīng)后女性和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg，一般飲食攝入為400mg，維D鈣咀嚼片每片含有鈣質(zhì)600mg，并含有維生素D，有助于鈣質(zhì)吸收。,三、患者用藥分析,4、藥物相互作用 匹維溴銨與維D鈣咀嚼片 匹維溴銨是一種鈣拮抗劑，維D鈣咀嚼片是鈣補(bǔ)充劑，二者建議錯(cuò)開服用時(shí)間，作為胃腸道解痙劑， 匹維溴銨不建議長(zhǎng)期應(yīng)用，腸道功能紊亂癥狀好轉(zhuǎn)后建議停用。,三、患者用藥分析,4、藥物相互作用枯草桿菌二聯(lián)活菌膠囊與柳氮磺吡啶

39、 枯草桿菌二聯(lián)活菌膠囊為活菌制劑，柳氮磺吡啶在腸道內(nèi)被細(xì)菌分解為磺胺吡啶與5-氨基水楊酸，其中，磺胺吡啶為抗菌藥物，建議二者錯(cuò)開應(yīng)用時(shí)間。,四、患者用藥監(jiān)護(hù),1、病情指標(biāo)監(jiān)護(hù)消化道癥狀：密切關(guān)注患者包括腹痛、腹瀉、血便等病情變化。血液指標(biāo)：血常規(guī)、血沉，CRP。大便常規(guī)：有無潛血。腸鏡檢查。,四、患者用藥監(jiān)護(hù),2、藥物不良反應(yīng)監(jiān)護(hù)糖皮質(zhì)激素類5-氨基水楊酸類匹維溴銨其他藥物,糖皮質(zhì)激素不良反應(yīng)較多，主要

40、分兩方面：久用所致和停藥所致。長(zhǎng)期大量用： 1.醫(yī)源性庫(kù)欣綜合征 （代謝紊亂） 向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋淤斑、類固醇性糖尿?。ɑ蛞延刑悄虿〖又兀?、骨質(zhì)疏松、自發(fā)性骨折甚或骨壞死（如股骨頭無菌性壞死）、女性多毛、月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)不孕、男性陽萎、出血傾向等。,2.誘發(fā)、加重感染（抵抗力下降） 3.誘發(fā)、加重潰瘍(出血、穿孔) 4.高血壓、充血性心力衰竭和動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成 5.高脂血癥，尤其是高甘油三酯

41、血癥 6.肌無力、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩 7.激素性青光眼、激素性白內(nèi)障 8.精神癥狀：焦慮、興奮、欣快或抑郁、失眠 9.兒童長(zhǎng)期應(yīng)用影響生長(zhǎng)發(fā)育,,欣快 (有時(shí)出現(xiàn)抑郁或情緒不穩(wěn)定及其它精神癥狀),還有：負(fù)氮平衡,骨質(zhì)疏松,食欲增加,低血鉀,高血壓傾向,消化性潰瘍,停藥反應(yīng)： 1.醫(yī)源性皮質(zhì)功能不全： 負(fù)反饋，ACTH↓→皮質(zhì)萎縮，惡心，嘔吐，低血糖，低血壓等。 2.反跳、停藥癥狀： 久用減量太快

42、或突停：原癥狀加重；發(fā)熱，肌痛，關(guān)節(jié)痛等。,四、患者用藥監(jiān)護(hù),2、藥物不良反應(yīng)監(jiān)護(hù) 美沙拉嗪緩釋片不良反應(yīng)有：①腹瀉、惡心、腹痛、頭痛等較為常見（3%），一般無須特殊處理，多不影響繼續(xù)治療；②嘔吐、皮疹（1%）；③十分罕見（＜0.01%），腎功能異常、肝酶和膽紅素增加、外周神經(jīng)病變、全血細(xì)胞減少等。,四、患者用藥監(jiān)護(hù),2、藥物不良反應(yīng)監(jiān)護(hù) 匹維溴銨不良反應(yīng)較少，極少數(shù)人中觀察到輕

43、微的胃腸不適，極個(gè)別人出現(xiàn)皮疹樣過敏反應(yīng)。它沒有抗膽堿能作用，也沒有對(duì)心血管系統(tǒng)的副作用。,四、患者用藥監(jiān)護(hù),2、藥物不良反應(yīng)監(jiān)護(hù) 其他藥物，包括谷氨酰胺顆粒、枯草桿菌二聯(lián)活菌膠囊、維D鈣咀嚼片等，不良反應(yīng)少且輕微，偶見上腹疼痛、胃部不適、嘔吐、惡心、腹瀉及便秘等。,五、患者用藥教育,美沙拉嗪緩釋片不可嚼服，治療開始時(shí)可能會(huì)引起頭痛、惡心、嘔吐。如出現(xiàn)以上癥狀，不必驚慌，及時(shí)告知醫(yī)師或藥師。匹維溴銨片應(yīng)整片吞

44、服，切勿咀嚼或掰碎藥片，宜在進(jìn)餐時(shí)用水吞服。不要在臥位時(shí)或臨睡前服用。谷氨酰胺顆粒在高溫下會(huì)被分解破壞，因此必須在室溫下或冷的食品及飲料中服用，不能與加熱或含酸量高的食品混合攝入。,五、患者用藥教育,糖皮質(zhì)激素要逐步減量，每周減5mg，減至20mg／d時(shí)每周減2.5 mg至停用，快速減量會(huì)導(dǎo)致早期復(fù)發(fā)及不良反應(yīng)。注意藥物相關(guān)不良反應(yīng)并做相應(yīng)處理，宜同時(shí)補(bǔ)充鈣劑和維生素D。,五、患者用藥教育,重視維持治療：除輕度初發(fā)病例、很少?gòu)?fù)發(fā)且復(fù)發(fā)

45、時(shí)為輕度而易于控制者外，均應(yīng)接受維持治療。癥狀緩解后，維持治療的時(shí)間至少1年，近年來愈來愈多的學(xué)者主張長(zhǎng)期維持。,五、患者用藥教育,注意自我監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng)。治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、腹痛、發(fā)熱及血性腹瀉等，需及時(shí)停藥并立即就醫(yī)。如出現(xiàn)皮疹、惡心、嘔吐、胃腸道不適等癥狀要及時(shí)告知醫(yī)生或藥師。盡量避免NSAIDs等損傷腸黏膜的藥物。每月定期檢查血常規(guī)、肝腎功能、尿常規(guī)等。注意合理膳食，飲食應(yīng)柔軟、易消化，忌食辛辣、刺激食物。,五、患

46、者用藥教育,飲食爭(zhēng)議：有學(xué)者認(rèn)為，找到不耐受的飲食并在其日常生活中予以排除，是減輕炎癥性腸病患者癥狀，促進(jìn)疾病緩解的重要因素。近100%的患者因?yàn)檠装Y性腸病有1種或1種以上的飲食禁忌，其中以辛辣食物、酒類、乳制品、生冷食物、海產(chǎn)品、油膩食物和粗纖維食物等為多見。不同個(gè)體具體不耐受的飲食有所不同，由于炎癥腸道影響營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收，許多炎癥性腸病患者存在一定程度的體質(zhì)量偏低和營(yíng)養(yǎng)不良。 盲目或過度限制飲食會(huì)加重營(yíng)養(yǎng)不良。應(yīng)積極開展個(gè)體化

47、飲食指導(dǎo)及飲食護(hù)理。,五、患者用藥教育,正確的飲食方式、合理用藥及積極預(yù)防并發(fā)癥對(duì)IBD患者控制疾病、預(yù)防復(fù)發(fā)和降低并發(fā)癥發(fā)生率至關(guān)重要。有調(diào)查顯示，可能由于IBD是消化道疾病，消化科醫(yī)護(hù)人員和患者均對(duì)飲食知識(shí)較關(guān)注， 但仍有超過60%的患者對(duì)飲食知識(shí)掌握不佳，而對(duì)藥物知識(shí)的掌握率僅為27%~36%，可能是由于IBD患者一般病情較重時(shí)才住院治療，通常在門診控制病情，而門診醫(yī)生由于過于繁忙，與患者交流時(shí)間短，導(dǎo)致患者不能詳細(xì)了解藥物、飲食